创伤骨科病房人群防控无症状新型冠状病毒肺炎有效方式的初步探讨

赵星 赵猛* 龚伯雄 尚锋 杨健 张劲松 徐圣康 刘家国 罗斌 胡锐 周小锐 王希

自2019 年12 月武汉市首次报道新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎，coronavirus disease 2019，COVID-19）以来，我国以湖北省为主，其他省份相继报道确诊COVID-19 病例。2020 年1 月30 日，WHO 宣布本次疫情为“国际关注的突发公共卫生事件（public health emergency of international concern）”。截至2020 年3 月10 日，据WHO 的报道[1]，全球110 个国家确诊113 702 例患者，其中我国80 924 例，死亡3 140 例;其他国家共32 778 例，死亡872 例。COVID-19是一种急性呼吸道传染病，传染性强，人群普遍易感，流行初期基本再生数（R0）为2.2（95%CI: 1.4 ～3.9，即每例感染者平均感染传给2.2 人），故《中华人民共和国传染病防治法》规定COVID-19 为乙类传染病，并按甲类传染病进行防控。通过一系列的防控和医疗队救治措施，我国疫情得到了有效的控制。新型冠状病毒肺炎诊疗方案[2]中认为，目前传染源为新型冠状病毒感染的患者，无症状感染者也可能是传染源。Rothe 等[3]发现，COVID-19 存在一定比例的无症状感染者，在潜伏期内可能具有一定的传染性。我国Luo 等[4]也报道了8 例无症状感染者的存在。控制传染源是传染病治疗的关键措施之一。目前，确诊患者得到了有效的治疗和控制，但伴随复工开学，各行业逐步恢复正常的工作、生活秩序，无症状感染者是我们所面临的最大的挑战之一，采取何种措施防止无症状感染者在创伤骨科引起传播的研究是重要且紧迫的。目前张英泽院士[5]对于创伤骨科诊治原则进行了归纳总结，但尚缺乏无症状感染者的防治措施。本文回顾性分析2020 年1 月20 日至2020 年2 月25 日期间湖北省十堰市太和医院创伤骨科逗留的245 人的资料，总结归纳无症状性COVID-19 的防治措施和经验，以期为无症状性COVID-19 患者的筛查提供指导，保证医护人员的安全。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.2 一般资料

本研究共纳入245 例研究对象。其中，患者103 例，陪护108 例，清洁工2 人，医护共32 人; 男98 例，女147 例;年龄3 ～88 岁，平均年龄48 岁。本研究得到了本院伦理委员会批准。

1.3 防控措施及方法

对于危重症患者，存在生命危险，需以抢救患者生命为主，按照新型冠状病毒肺炎疫情防控期间创伤骨科急诊手术处理专家共识[6]处理。本研究不再讨论。

1.3.1 医护及清洁工防控措施

创伤骨科固定人员为医生、护士及清洁工，共34 人，于2020 年1 月20 日第1 次查血常规、血沉（ESR）、高敏C 反应蛋白（hsCRP）及血清降钙素原（procalcitonin，PCT），胸部CT 检查。1 个月后再次复查上述指标，由于2 月份本院开展了新型冠状病毒肺炎的免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）抗体和免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）抗体检测，2 月20 日检查增加IgM、IgG 检查。上班期间实施二级防护，含医用帽子、一次性医用外科口罩、手套。对于高危小区居住医务人员，统一安排住宿，尽量避免与疑似患者的接触。由于鼻咽拭子COVID-19 核酸检测存在检测受限等问题，未能纳入检测。34 人自2020 年1 月20 日起给予预防性治疗: 口服盐酸阿比多尔片0.2 g/每次，每天1 次，连续口服12 d; 同时口服连花清瘟胶囊，每次4 粒，每天3次，连续口服6 d。

每日给予患者及患者陪护分发一次性医用口罩，指导患者及患者家属正确佩戴口罩;保持人与人之间的距离尽量在1 m 以上; 病房停止供应暖气，通风口采用粘胶固定，限制通风; 病房每日至少通风2 次，每次0.5 h 以上。

1.3.2 截至2020 年1 月20 日尚在住院的患者及家属防控措施

嘱患者家属门诊完善血常规、ESR、hsCRP 及PCT 检查，胸部CT 等检查，按照图1 进行流行病学调查，填写并签字，家属存在相关消化道及呼吸道症状或疫区接触史时，患者于发热门诊进一步治疗或居家隔离;患者检查异常时候联系本院COVID-19 专家小组，组织专家会诊，决定是否转感染科治疗，或者于本科独立病房隔离观察。陪护期间避免更换人员，采取网络视频探视，拒绝家属来院探视。每日采用水银体温计测量体温2 次。陪护期间不离开病房，避免院内流动。统一在本院食堂订餐，食堂统一配送。

图1 新型冠状病毒肺炎病例初筛表

1.3.3 新入院患者及患者陪护院前防控措施

新入院陪护家属需入院时在本院急诊科（发热门诊存在交叉感染可能）完善血常规、ESR、hsCRP 及PCT 检查，胸部CT 检查，COVID-19 IgG、IgM 检测（有相关检查项目时），检查结果全部阴性，并且不存在上述流行病学、症状的情况下，允许留院陪护。

1.3.4 新入院患者入院防治措施

患者进入病房时，需在病区门口使用水银体温计测量腋温10 min，若存在体温异常，禁止进入病区。同时签署疫区接触史调查问卷，见图1。入院后按照相对隔离病房一张床模式实施: 即新入院患者安排在相对隔离区病房单间入住，如果本科室患者不能满足单间入住时，采取楼层相邻的原则就近安排患者，由本科负责医疗，由相应科室负责护理，单独隔离时间为1 周。1 周后再次复查血常规、ESR、hsCRP及PCT，胸部CT 检查，无明显异常或指标变化趋势好转时可与其他患者同住。同一病房逗留者避免聊天交流等。

对可能存在或怀疑隐瞒病史时，询问患者户口所在地、密切接触亲属（至少包括父母、夫妻、子女等）的流行病史，加强患者流行病史询问，如年轻人可能在疫区务工、老人在疫区替子女照顾小孩的可能。

1.3.5 围手术期防治措施

创伤骨科患者围手术期多存在类似COVID-19 症状。引起发热的原因包括: 血肿吸收、开放性损伤伤口感染、坠积性肺炎、深静脉血栓形成等; 引起乏力、肌痛、消化道症状可能的原因包括: 组织损伤、贫血、卧床等。需相鉴别诊断，当出现相关症状时，完善血常规、ESR、hsCRP 及PCT，胸部CT，COVID-19 IgG、IgM 检测; 异常检查结果不能排除COVID-19 时，组织COVID-19 专家组讨论，决定下一步诊疗方案。

所有限期手术患者手术前1 d需完善下肢深静脉血管超声等相关检查外，术前需要完善血常规、ESR、hsCRP、PCT及胸部CT 检查，对于疑似患者，必要时候反复行COVID-19核酸检测排除诊断，限期手术尽量在明确或排除COVID-19诊断后进行，降低风险。术前同麻醉医生、手术室做好交流及沟通。按照相应等级做好防备，对于疑似患者，在独立负压手术间进行手术，尽量避免气道插管等麻醉方式，其他人员按照确诊患者等级防护。术中患者全程佩戴一次性医用外科口罩。

术后按照相对隔离病房一张床模式，术后单间隔离，术后第2 d 复查血常规、ESR、hsCRP，术后1 周再次复查血常规、ESR、hsCRP 及胸部CT 检查，观察血常规、ESR、hsCRP变化趋势，若结果均为阴性或趋势好转时，可与其他患者同住同一病房。术后1 周复查胸部CT 时同时复查手术部位X线检查，减少患者外出次数，避免与不必要的人员接触。

出院后联系当地疾控中心，嘱患者及患者陪护居家隔离14 d 后复查胸部CT 及血常规、ESR、hsCRP、PCT，全部阴性后解除隔离。

严格把握手术指征，倡导日间开展手术，加快周转，尽量减少逗留时间及接触。

1.3.6 环境及身心防护措施

从身体和心理等多方面为患者进行预防新冠肺炎的健康宣教，根据指南制定宣教内容，每日对患者和家属进行宣教，并且对宣教内容落实情况进行随机抽查和督导。病房电视循环播放由本院心理卫生中心录制的《正念减压训练》视频及新型冠肺炎的相关动画，指导家属练习，放松身心。

病区环境整洁，由病区固定清洁工进行打扫和消毒，清洁工均接受过医院后勤部门的培训，熟练掌握消毒液的配置和多种消毒工具的使用。物品表面消毒: 物体表面使用1 000 mg/L 含氯消毒剂擦拭，每日2 次，重点消毒门把手、桌椅扶手等部位。患者出院时，做好终末消毒。在每个病房门口放置免洗手消。

1.4 评价指标

医生、护士、科室清洁人员、患者及患者家属是否感染COVID-19。

2 结果

筛查出发热家属1 人，体温为37.3℃，给予居家隔离14 d，复查胸部CT 及血常规、ESR、hsCRP、PCT，未见明显异常。解除隔离。

陪护家属确诊1 例，该家属否认疫区及疑似人员接触史，否认呼吸系统及消化系统症状，查胸部CT 为肺实质斑片状磨玻璃密度影（见图2），血常规示: 白细胞6.98×109/L，淋巴细胞绝对值1.79×109/L，中性粒细胞绝对值4.74×109/L，ESR: 2，hsCRP: 0.94，PCT: 0.2 g/L，于本院查COVID-19核酸示强阳性，后转入定点医院治疗。该陪护照顾的患者无相关症状，连续2 次每周复查胸部CT 未见异常，ESR、hsCRP、PCT 未见异常。该患者住院期间单间隔离，按照密切接触者防护。出院后居家隔离2 周。该患者存在隐瞒疫区接触史可能。

医务人员感染情况: 1 例医务人员确诊，血常规示:3.46×109/L（↓），淋巴细胞绝对值0.98×109/L（↓），中性粒细胞绝对值2.11×109/L，ESR: 2，hsCRP: 1.38，PCT: 0.1 g/L，胸部CT 为不典型表现（见图3），该医务人员所住小区为十堰市首批COVID-19 高危小区之一，存在社区感染可能，已经在定点医疗机构接受治疗，1 周后复查胸部CT 好转，但COVID-19 核酸检测仍为阳性，目前已经治愈出院。自从实施以上防控措施之后未见医务人员感染。

图2 胸部CT 为肺实质斑片状磨玻璃密度影

图3 胸部CT 为不典型表现

3 讨论

3.1 无症状感染者的相关报道

Chan 等[8]1 月24 日在《Lancet》首次报道1 例无症状感染者，该六口之家在武汉市旅游后返回深圳，5 人确诊新冠肺炎，其中1 名10 岁儿童无任何呼吸系统及消化系统症状，胸部CT 表现为磨玻璃样斑块，经核酸检测确诊为COVID-19。中国疾病预防控制中心[9]对截至2020 年2 月11日的我国报告的72 314 例病例流行病学分析发现，无症状感染者为889 例（1.2%）。2020 年2 月21 日，Yan 等[10]发现河南安阳1 例无症状感染者致使一家5 人确诊为COVID-19，该无症状感染者长期居住武汉，于安阳探亲后致亲戚5 人感染，该无症状感染者胸部CT、ESR、CRP 未见异常，首次核酸检测为阴性，随后连续2 次核酸检测为阳性而被确诊，并推测无症状感染者可能存在人与人之间传播。Zhu 等[11]2020 年2 月27 日在线发表了相关研究，也证实了存在无症状感染者存在间接接触传播的可能，1 例44 岁男性患者从湖北省洪湖市探亲后返回江西省南昌市，回家途中停留通山服务区（位于湖北省咸宁市）休息，未与其他人亲密接触，而流行病学调查该患者湖北省亲属核酸检测均为阴性，故怀疑间接接触也可能引起COVID-19 在人与人之间的传播。提示我们对于疫情期间就诊患者及其家属需要加强流行病学史的询问，按照图1 的初筛表询问，对于有流行病学史者，即使没有相关症状也需做好必要的防护措施，并及时进行新型冠状病毒核酸检测，避免漏诊。

3.2 影像学检查在筛查诊断中具有重要价值

新型冠状病毒的核酸检测为诊断COVID-19 的金标准，但核酸检测存在很多受限因素，如早期试剂来源受限、试剂盒质量问题、实验室检测能力不足、检测受限（不能满足所有需要诊断或排除的人员），同时也存在标本取样误差、试剂灵敏度等多种受限因素[12]，未能在临床应用中广泛开展，仅限于定点医疗机构有限开展。此外，核酸检测特异性高，但灵敏度低，存在假阴性，临床可疑时，需要反复核酸检测。而CT 作为一种主要筛查和辅助诊断方法，具有方便、快捷、直观的特点，可早期发现疑似病例，可在临床应用中更广泛推广[13]。我国第五版诊疗方案中，限湖北省依据CT检查便可确诊为新型冠状病毒肺炎临床诊断，使“应收尽收”策略得以落实，避免了这一类患者病情加重或者增加传染他人的机会。邓芷晴等[14]建议将CT 作为首选的筛查指标，因为CT 筛查具有灵敏度高、漏诊率低的优势，可以弥补核酸检测资源能力不足的问题，可作为辅助核酸检查诊断COVID-19 的筛查工具。蒋南川等[15]回顾性分析了17 例无症状新冠肺炎医护人员胸部CT，发现无症状感染者胸部CT表现为小磨玻璃结节或磨玻璃影，短期随访病变明显增多、范围增大，认为胸部CT 是一种快速、有效的检测方法，可早期发现无症状感染患者，利于早发现、早隔离。本研究中发现的2 例无症状感染患者胸部CT 均存在异常表现。一般情况下，无症状感染者如果未做核酸检测或者其他相关实验室检查，很难被识别，因为没有症状，一般也不会到医院检查，但他们具有传染性，所以对于陪护家属完善胸部CT 的检查是必要的，有利于发现无症状感染者。

3.3 化验在筛查诊断中的重要价值

本研究中所有的患者完善血常规、ESR、CRP、PCT，部分患者及家属完善了IgG、IgM 检测，这对筛查都起到了重要作用。第七版诊疗指南中提出: 血常规主要表现为发病早期白细胞总数正常或降低，或者淋巴细胞计数减少，严重者外周血淋巴细胞进行性减少。血清hsCRP 在COVID-19患者中明显升高，一般PCT 升高不明显。这些指标受创伤、应急、手术等因素影响明显，术后患者多升高明显，但在动态复查中，这些指标变化趋势是下降的，这也有利于帮助我们排除COVID-19。

研究显示，感染COVID-19 后，人体会在约1 周后产生IgM 抗体，约2 周后会产生IgG 抗体; 李萍等[16]研究发现，IgG、IgM 两者联合检测的阳性预测值为100%（87/87），阴性预测值为92.6%（125/135），具有较好临床特异度和较高的检出敏感度，但在病情的不同时期，IgG、IgM 的含量是不同的，可以作为临床COVID-19 筛查和诊断的必要补充，因为抗体检测并非测定病毒本身，与机体免疫功能、感染时期、方法学缺陷等多种因素相关。因此，抗体筛查需结合临床表现、影像学及核酸检测等手段综合判断以确诊。此外，化验的标本取自患者血清，标本采集质量控制容易满足。

3.4 重视无症状感染者的存在，严格防控措施

Bi 等[21]发现确诊患者中约6%无任何症状或体征，无症状感染者的报道也越来越多，患者或患者家属为达到某种目而谎报疫区接触史，为诊治埋下隐患，及时宣教，告知风险，充分筛查，及时追查检查结果，对有异常的结果及时随访复查，不能排除时请求COVID-19 专家组会诊，执行操作时候按照防护等级做好自我防护，勤洗手，医务人员之间少聚集，严格落实防控措施。自从措施实施以后，医务人员未出现感染。

关于无症状感染者存在的报道逐渐增多。越来越多的地区确诊病例持续多日“零增长”，患者陆续治愈出院，方舱医院关舱，湖北部分低危风险县市也已经逐步开始恢复生产生活秩序，我们已经看到了这场没有硝烟的“战役”的曙光。作为一线创伤骨科医生，应保护好创伤骨科的患者、患者家属及医务人员，并将我们的经验体会和防控措施分享给大家，以期为优质安全的医疗服务提供微薄之力。笔者也相信，在党中央、全国各族人民、全体医务人员的共同努力下，我们终将战胜这场新型冠状病毒肺炎疫情，并且带着我国的经验和措施帮助世界人民走向胜利。