新型冠状病毒肺炎患者的骨科急诊处理经验分享（附2 例报告）

方忠 张帆 吴巍 高放 邓杝 鲍兴 李锋*

新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎，coronavirus disease 2019，COVID-19）疫情自2019 年12 月在湖北省武汉市首次报道，并成为世界大流行的传染性疾病。该疾病传染性极强，传染指数R0=3.77[1]，国家卫生健康委员会将此病纳入乙类传染病，并按照甲类传染病措施进行防控[2]。人群对该疾病普遍易感[3]，其主要经呼吸道飞沫和密切接触传播，但也有报道经气溶胶传播的可能[4]。感染患者无症状潜伏期中位数为3 d，但最长可达24 d[5]，因此给新冠肺炎患者的筛查工作带来巨大困难，这也是造成院内交叉感染的主要原因。据报道，早期医护人员院内感染比例高达29%（40/138）[6]，给临床工作者带来极大的职业暴露风险。

在疫情期间，如何更好地开展新冠肺炎患者骨科急诊的收治和防护工作，防止院内交叉感染和扩散的公共卫生事件的发生呢?现对在疫情流行早期收治的2 例骨科急诊创伤合并新冠肺炎患者的诊疗及防护进行总结和分析，现报告如下。

1 一般资料

病例1: 患者，女，72 岁。以“发热、乏力、胸闷4 d”入住发热病房（隔离病房），通过胸部CT（见图1A）、查血、咽拭子COVID-19 核酸确诊为: 新冠肺炎（重型）。入院第2 d，床边活动不慎摔倒致左髋部损伤，伴疼痛、活动受限; 请骨科急诊会诊，医生采取二级防护措施，进行专科查体发现: 患肢缩短，内旋畸形明显，左髋部压痛、活动明显受限; X 线片示左股骨颈骨折（见图1B）。经MDT 多学科讨论分析后，诊断为:新型冠状病毒肺炎（重型）;骨质疏松性股骨颈骨折。治疗方案: 若行关节置换术能很好地改善患者的生活质量，但考虑此患者为重型新冠肺炎，为手术的禁忌证，建议暂时采取保守治疗，即“患肢牵引制动+止痛+抗骨质疏松”（见图1C）。

图1 A.胸部CT 示双肺呈磨玻璃样改变，考虑病毒型肺炎;B.X 线片示左股骨颈骨折;C.在二级防护下行患肢皮牵引

病例2：患者，男，39 岁。以“车祸致左小腿外伤伴畸形、出血6 h”入院。患者为抗疫一线工作人员，有新冠肺炎患者密切接触史。查体: 生命体征稳定，无咳嗽、发热、流涕等症状，双肺呼吸音清晰; 专科查体: 左小腿远端踝关节内侧可见一长约13 cm 的裂口，可见肌肉及肌腱断端，深部可见骨质及踝关节软骨面，伴有活动性出血。来本院骨科急诊就诊，接诊医护人员采取二级防护措施，对伤口实施简单加压包扎后，进行新冠肺炎的筛查（肺部CT、查血，夜间未设核酸检测）同时完善患肢X 线检查。肺部及查血结果提示未见明显异常; X 线片结果示: 跟距关节脱位、跟骨粉碎性骨折伴跟距关节面塌陷、跗趾骨骨折（见图2A）; 入院诊断为: 开放性踝关节损伤（开放性跟距关节脱位、跟骨粉碎性骨折伴跟距关节面塌陷、跗趾骨骨折）。处理方案:急诊行“关节复位、清创缝合术”。虽急诊新冠肺炎排查结果正常（无核酸结果），但该患者有新冠肺炎患者接触史，经MDT 多学科讨论后，一致认为应该以疑似新冠肺炎来处理，迅速联系手术室、麻醉科做好相关准备。并开设专用通道、专人护送、专用电梯，送至专用手术室。医务人员按三级防护在全麻下行较为简单术式，即“关节复位、清创缝合术+石膏外固定”（见图2B）。术后收入骨科专用观察病房（单人间），并于入院第2 d 进行新冠病毒核酸检测，结果为阳性（见图2C），立即转入定点医院隔离病房继续后期治疗。

图2 A.X线片示左距跟关节脱位、左跟骨粉碎性骨折;B.急诊行“左踝部清创缝合术”;C.术后次日新冠病毒核酸检测呈阳性

2 结果

两例患者经咽拭子新冠病毒核酸检测均呈阳性，第1例为重症，第2 例为轻症。按照当时更新的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第五版）》[4]进行治疗。第1 例治疗2 周后，症状减轻，肺部炎性病灶已有部分吸收，最近一次核酸检测呈阴性，现持续患肢皮牵引并拟行第二次核酸检测。第2 例患者已在全麻下行“关节复位、清创缝合术+石膏外固定”，现两次核酸检测均呈阴性，肺部炎性病灶已完全吸收，顺利出院。

3 讨论

在新冠肺炎疫情流行期间，门、急诊临床工作的重点为竭尽全力来防控疫情，防止交叉感染; 对于已确诊患者做好“四早”隔离治疗[7]，对密切接触者应单间隔离观察; 对患者做到“应收尽收、应治尽治”，努力降低死亡率。随着疫情上升势头得到有效的遏制，骨科急诊就诊量逐渐增大，潜在的院内聚集传播和交叉感染风险也同步增加。如何在诊疗骨科急诊疾病的同时有效地甄别、筛查新冠肺炎患者，杜绝疫情散播就显得尤为重要。

3.1 新冠肺炎疫情期间骨科急诊的规范化诊疗流程和防护

在新冠肺炎疫情期间，应将防控疫情扩散作为临床诊疗的第一原则[8]，有效地避免医院交叉感染和院内聚集性扩散。现行各医疗中心只开设发热门诊和急诊，急诊则是阻止新冠肺炎院内传染的第一道门户，一定要加强对新冠肺炎的筛选、排查，同时要做好各种防护。

3.1.1 骨科急诊规范化诊疗流程

在急诊骨科就诊通道入口处，设1 名监察员进行体温检测、新冠肺炎筛查表登记，对就诊患者及其家属进行COVID-19 初步筛选、排查和分诊; 如果是已确诊患者，应立即通过专用通道送至发热门诊专用急诊诊疗室处置。如有密切接触史或发热、干咳等症状，将患者安置在专用、独立隔离诊室（也称为疑似新冠肺炎专用外科急诊观察、诊疗区），先行新冠肺炎排查。若结果为阳性，按上述进行诊治; 若为阴性，应以疑似病例进行相关处置; 对确诊新冠肺炎患者安置在发热门诊专用急诊诊疗室，涉及骨科专科的相关处理，感染科可网上提交会诊申请，骨科专科医师在做好二级防护下到现场协助处置。

如确诊或疑似新冠肺炎患者需要行骨科急诊手术时，首先经院内多学科讨论后, 确定无手术禁忌证。再联系手术室、麻醉科，并向院感及医务处上报；应在专用、独立带负压的手术室进行，运送过程中一定要全程专用，包括专用通道、专人护送、专用电梯、专用推床等[9]。

对首诊筛查排除新冠肺炎的急诊骨科患者需要收住院时，建议先安置在住院观察病区观察3 d 后，再进行新冠肺炎二次筛查，以防漏诊。本组报告的第2 例患者，因晚上不能检测核酸，虽然筛查CT 的结果是阴性，也无明显临床症状，但患者有明确的流行病学接触史，故在整个接诊及急诊手术过程中，笔者仍按疑似新冠肺炎流程进行处置，术后安排在住院观察病区继续治疗; 待次日的核酸结果为阳性、确诊为新冠肺炎后，迅速转入定点医院隔离病房治疗。

特别强调:建议对需要住院患者的陪护人员提前确定并固定，且限制1 人; 同时，陪护也必须在门、急诊行新冠肺炎排查，只有确定排除后，才可以开具患者住院证并与患者一起到骨科观察病房办入院。

疫情期间骨科急诊诊疗流程图见图3。

图3 疫情期间骨科急诊诊疗流程图

3.1.2 骨科急诊应做到全面、有效的防护措施

急诊骨科门诊虽不具有发热门诊专用的“三区二通道”，但在疫情流行期间，也可将急诊外科进行重新改造分区，即：普通急诊候诊区、普通急诊诊疗区和疑似COVID-19 专用外科急诊观察诊疗区（即对确认或疑似新冠肺炎患者接诊时，应在专用、独立隔离诊室进行）。其中，疑似COVID-19 专门外科急诊观察诊疗区必须采用“二通道”进入，即医务人员通道和患者通道。

急诊骨科医务人员必须采取二级防护;对患者行体格检查时，应及时更换外层手套; 当患者需要开放性伤口的包扎或需要急诊手术时，应采取三级防护。所有患者及家属在进入急诊科之前必须佩戴医用外科口罩;且在候诊时，患者与患者或家属之间保持1.5 m 以上的距离。同时要提防患者及家属有可能隐瞒病史。如在接诊过程中发现患者及家属有瞒报，要及时给予宣教后送发热门诊行进一步排查[10]。

对急诊室内的患者接触物品，如桌椅、门诊检查床等物品表面的消毒。建议急诊室应定时消毒（每4 h），使用次氯酸钠消毒液对桌面、椅子及使用物品表面进行擦拭消毒。当诊室里无人时需采用紫外照射消毒法或超低容量喷雾法等方式对诊室进行彻底消毒。在诊室内有人的情况下，以通风为主。通常诊室自然通风不良，建议有条件的单位采用机械通风，但需注意对通风设备的定期清洁。

3.2 新冠肺炎患者的骨科急诊处理原则

新冠肺炎患者的骨科急诊处理的首要原则仍然是防控新冠肺炎疫情扩散[8]，避免院内交叉感染或院内聚集性传播。在此原则的基础上，结合急诊骨科专科特点，推荐外科处理总准则: 以挽救生命、稳定病情为主; 能简单处理不采用复杂治疗、能采取保守治疗不贸然采用手术方式; 即尽量使用操作简单、方便和时间短的外科处理方式，以减少医护人员工作中的职业暴露风险。如本组报告的第2 例患者为开放性骨折脱位，关节脱位及污染的伤口需尽早清创缝合，给予简单关节复位、伤口清创，石膏托外固定; 而对于复杂骨折的处理，可留二期再处理。

新冠肺炎患者的骨科急诊手术时机和手术方式选择应由新冠肺炎患者的病情与骨科损伤程度综合判断决定。新冠肺炎重型和危重型患者是手术的绝对禁忌证，应待新冠肺炎病情好转或恢复后，再考虑手术治疗。如本组报告的第1 例股骨颈骨折高龄患者，来院已确诊为新冠肺炎重型，为手术的绝对禁忌证，经多学科讨论后，建议先采取简单的下肢牵引固定处理，待COVID-19 病情好转后，再考虑手术治疗。

3.3 新冠肺炎患者的骨科急诊手术及防护流程

3.3.1 急诊手术管理

手术医师从专用手术通道换手术衣后进入手术室，疑似和确诊病例都应在具有三级防护的感染手术间进行。医师进入感染区前在指定位置穿戴防护服，进行二级防护。互相确认密封性完整后方可进入隔离区，进入隔离手术间前进行手消毒，穿戴一次性无菌手术隔离衣并佩戴口罩，达到三级防护后进入手术间。参与手术的人员应尽量少，室外人员无特殊情况不得进入感染手术间。参与手术人员手术结束前不得离开手术间。手术结束后离开手术间必须先脱手套，再脱手术衣及脚套，并丢弃指定垃圾桶内，脱手套后需要手消毒剂消毒，此时双手应有两层以上手套。离开隔离手术间进入隔离区，如要进入清洁区需脱防护服，按照手术室管理要求[11], 脱去手套、防护服，并用手消毒剂消毒双手，方可离开隔离区。

因三级防护，可能引起视野模糊及体力消耗较大等情况，应尽可能减少手术时间，如手术时间预期较长，需准备好两组手术人员中途进行轮换;器械护士和手术医师要密切配合，避免血液及体液喷溅四周。手术中防止刺针、尖刀等锐器损伤防护服引起职业暴露，避免过多使用负压吸引。术中也建议尽量不要使用电刀，避免其产生气溶胶[12]。

3.3.2 麻醉管理

麻醉应尽量减少病毒呼吸道分泌物、血液传播的风险，尽量避免气管插管麻醉方式，避免患者呛咳引起呼吸道飞沫传播。麻醉尽量选择区域神经阻滞或椎管内麻醉。但如果骨科急诊损伤严重，伴大量失血等，可采用全身麻醉[13]。麻醉医师需在三级防护下进入手术间进行麻醉，需要注意的是，拔除气管插管时应在良好镇痛镇静条件下拔出，减少呛咳[14]。

3.3.3 术后管理

术后患者由指定医师在二级防护下，经专门患者通道进入骨科观察病房，且陪护人员为急诊已排查确认且指定人员。骨科观察病房应与普通病房分开，按“三区二通”进行有限改造，所有观察病房必须为单人间; 观察病房内医务人员必须按二级防护进行。所有疑似患者必须在观察病房内观察72 h 后，再行“新冠肺炎二次排查”。如果结果正常，可转入常规病房。如果确诊为COVID-19，应立即转至定点医院隔离病房治疗。如本组第2 例患者，术后以“疑似新冠肺炎”收入观察病房，但第2 天核酸结果为阳性后，笔者迅速将其转入定点医院隔离病房继续后续治疗。

疫情期间骨科急诊手术及防护流程图见图4。

图4 疫情期间骨科急诊手术及防护流程图

综上所述，为更好地防控新冠肺炎疫情的院内扩散，应该对合并新冠肺炎的骨科急诊患者做好全程规范化诊疗和充分、全面的防护; 封堵死角，分工协作; 多部联动机制，使此类患者能够得到有效的规范化的诊治。