COVID-19 流行区域外科收治全流程防护决策对骨科创伤患者处置能力影响探讨

蒋翔 汪国栋 刘曦明* 秦佳军 陈家 徐峰

新型冠状病毒肺炎（以下简称新冠肺炎，coronavirus disease 2019，COVID-19）已上升为全球级别突发公共卫生安全问题，其病原体SARS-CoV-2 冠状病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2）拥有极强的传播速度和致病能力。在此背景下，疫情高发地区的医疗系统正承受着严苛的压力。以常住人口约1 100 万的武汉市为代表，截至2020 年2 月20 日24 时，疫情及医疗响应双高峰期死亡率3.71%，累计确诊45 346 例，达到每千人4.12 例；共开放感染床位20 989 张。疫情暴发1 个月后，也仅达到每千人1.9 张病床的收治能力。此时其他科室则已几乎停摆，疫区医疗资源的突发性倾斜对于新冠肺炎之外疾病的诊疗造成了极大的冲击和挑战。

以骨科急性严重创伤患者为例，髋臼骨折的流行病学发生率约为3 例/10 万人/每年，致病原因以高能量损伤为主，46.5%为机动车交通事故，40.2%为高处坠落伤，其伤情复杂多变，死亡率达4.84%[1]，已显著高于COVID-19 报道的总死亡率[2]，若缺乏必要治疗手段则情况将更为严重，可能达18%[2]。脊柱相关外伤发生率约为19.54 例/10 万人/每年[4-5]，其中创伤性脊髓损伤发病率为（1.21 ～6.16）例/10 万人/每年[6]，是导致瘫痪的主要原因。与髋臼损伤不同的是，低能量损伤（如跌倒）在脊柱损伤病例中占60.35%。如疫区采用严格控制人口流动等限制措施，将一定程度上降低一部分高能量损伤疾病的发生率，但是低能量损伤患者却不会因此而减少。若因疫情原因影响收治，将面临严重的伦理学风险。

此外，随着新冠肺炎疫情在国内逐渐出现拐点，国际上却出现了新一波的暴发趋势[7]。如何防范疫情的反复及回流趋势，并在高度压力下继续保障人民群众的生命健康安全是世界各国及地区卫生系统值得深度探讨的课题[10]。为适应疫情下的骨科创伤救治工作，提高患者生存率及减低致残率，根据《新型冠状病毒肺炎疫情期间创伤骨科急诊手术处理专家共识》[13]与《新型冠状病毒肺炎期间骨盆髋臼骨折诊疗专家共识》[14]，本院骨科联合感染内科、麻醉科、急诊科等多学科共同制定COVID-19 疑似及确诊病例合并骨创伤患者的外科流程化分区收治诊疗策略，调整系统化收治方案，实现疫区分区诊疗，并在实践中经受住了压力考验。但是此类紧急决策对骨科创伤患者围手术期处置是否存在潜在风险或不利影响是值得探讨的问题之一。笔者截取了疫情高峰期采用分区隔离诊疗处置患者的围手术期数据，与2019年同期正常收治情况下患者围手术期数据分别进行时间轴上的横断面特征侧写，并进行相关资料对比分析，现将结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为回顾性调查研究，不设控制因素抽样对比，按照流行病学横断面研究方法进行收治人群普查，以COVID-19疫情覆盖与否设立2020 年度与2019 年度同时期观察组及对照组，因疫情影响，两组入组人数不均等，对照组案例多于观察组，按其特征进行非匹配病例对照。患者基线资料见表1。

纳入标准：观察组纳入本院骨科2020 年1 月20 日至2020 年3 月15 日收治的湖北武汉市COVID-19 疫情中心区域所有择期手术患者共计40 例，其中包括陈旧性骨折患者13 例，年龄平均52（44 ～61）岁。病情涵盖脊髓损伤、骨盆髋臼损伤、长骨干及关节内骨折等。致伤原因包括高处坠落伤5 例，机动车交通事故3 例，扭伤及摔伤27 例，操作机器损伤3 例，无明显致伤原因2 例。所有患者住院期间均经2 次以上新冠肺炎核酸PCR 鼻咽拭子或（及）IgM/IgG抗体检测[15-16]，其中包括临床疑似新冠肺炎患者1 例，确诊患者3 例，其中1 例患者死亡。对照组纳入本院骨科2019年1 月20 日至2019 年3 月15 日无疫情时间段收治所有择期手术患者共计225 例，其中陈旧性骨折患者10 例，年龄平均52（35 ～67）岁。致伤原因包括高处坠落伤28 例，机动车交通事故39 例，扭伤及摔伤75 例，操作机器损伤11例，其他无明显致伤原因72 例。

排除标准: 遵守样本相似性原则，排除急诊开放伤，取内固定、肿瘤和住院期间保守治疗未进行手术患者。

表1 两组患者的基线资料比较

1.2 疫情中心区域外科流程化分区收治处理方案

COVID-19 流行期间疫情中心区域（重大突发公共卫生事件一级响应）因可能存在医疗机构过饱和情况，相应手术适应证将适当缩窄，以往认为原则上除急诊创伤及危及生命的外伤以外，择期手术建议一律推迟进行[17]。但是这样的处置将在极端情况下造成病患大量堆积候床现象，为后续治疗带来新的压力。本院随着疫情发展的延续，将外科收治流程划分为：门急诊处理及分流、医院综合缓冲病区隔离筛查、专科病房及手术处置3 个阶段，分别执行不同的处理及应对流程，在严格的检测分诊支持下，以期合理消化择期及限期手术，缓解社会患者待床情况。

1.2.1 门急诊处理及分流

在COVID-19 流行区域门急诊接诊工作人员均采取二级或以上医疗防护，穿戴医用防护服、医用防护口罩（N95 及以上）、防护眼罩/面罩、医用乳胶手套、防护鞋、工作帽，每次接触患者后立即进行手清洗和消毒。限制患者陪护人数为1 人，防止接诊区域人员聚集。对于所有患者均按照疑似或确诊病例处置，体温、肺部CT 及血常规初步筛查，发现异常患者则骨科处置后转发热门诊。判断存在GustiloⅠ以上开放性损伤、重要血管神经损伤、骨筋膜室综合征或关节内感染等需要急诊处理的患者，按确诊病例在隔离诊疗室接诊，并立即全程升级为三级防护，即在二级防护的基础上，加戴面罩，或将医用防护口罩、护目镜或防护面罩换为全面具或带电动送风过滤式呼吸器。急诊手术在负压手术间进行，手术结束后进入术后专科病房分区单间隔离并进行核酸或病毒抗体检测筛查。

1.2.2 医院综合缓冲病区隔离筛查

门急诊常规择期手术患者拟收住入院的，在经体温、肺部CT 及血常规筛查无异常者，暂统一收住医院综合缓冲病区或隔离病区，期间实行封闭式单间隔离治疗，不设陪护和探视。医院常备多科室专人联合查房。入院每24 h 行1 次呼吸道新冠肺炎核酸PCR 检测，2 次检测阴性者48 ～72 h内转出至专科病房；结果为阳性者启动传染病报告程序，需接受手术者在感染科、感控科、骨科及麻醉科协调下，安排负压手术间施行手术，术后转入感染病区、感染科ICU 或其他新冠救治定点医院继续治疗。

1.2.3 专科病房及手术处置

骨科专科取消三级学科分科规划，全科统一划分为“三区两通道”合并管理，即清洁区、半污染区、污染区，人员自医务人员通道和患者通道单向流动，陪护者留陪期间不得离开规定区域并全程不得更换陪护人员。患者在医院综合缓冲病区或隔离病区根据其住院时间节点按《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第一版至第七版）》及世界卫生组织《新型冠状病毒（2019-nCoV）技术指南》诊断标准排查2 次RT-PCR 或/和NGS 方法核酸检测阴性后，暂时不能确诊新冠肺炎者，可转至骨科污染分区专科单间过渡病房进行继续隔离及术前检查，按专科诊疗方案进行救治。视情况3 ～5 d 后或再次复查核酸或（及）病毒特异性IgM/IgG 抗体以及肺部CT，影像、检验及症状阴性患者可转出至骨科普通病房，普通病床间隙隔帘间距大于1.5 m，不具备负压或HEPA 过滤器房间环境则需积极开窗通风，增加气体对外交换频率[18]。如专科过渡病房或普通病房患者住院期间出现新冠阳性症状则同房间密切接触者均按高度疑似分别隔离处置，原房间立即进行洗消。手术治疗时[17]，手术者及麻醉、护理人员按三级防护要求着装（见图1），对手术患者麻醉科联合手术室安排负压手术间及预备ECMO等抢救措施，患者身体条件允许时尽量不进行全身麻醉及气管插管，必须插管等气道风险操作时麻醉医师及辅助人员佩戴电动空气净化呼吸器。原则上确诊患者不设置连台手术，术后转感染科继续治疗。每台手术后以75%乙醇浸泡，四氯化铵溶液、1 000 ppm 次氯酸钠擦洗及UV-C 辐射等方法进行器械、接触面和空间消毒。所有患者及陪护人员出院后接受社区监控下为期14 d 的居家隔离及后续治疗[17,19]。

图1 COVID-19 流行期间手术室三级防护

1.3 观察指标

采集观察组患者相关围手术期信息，记录平均院前待床时间、总住院时间、住院后平均手术前准备时间、术后平均住院时间，将住院期间数据与2019 年同期收治平诊患者进行横断面比较并进行统计学图表分析。同时进行骨折复位或神经损伤治疗优良度初步临床评估。其中骨折术后复查影像学解剖复位或术后脊髓神经功能存在改善（Frankel 及ASIA分级术后评价好转）记为优良，功能复位或术后住院期间脊髓神经功能无改善记为一般，需预期二次手术或脊髓神经功能恶化记为差。

1.4 统计学方法

使用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析。计量资料用均值±标准差表示，采用独立样本 检验; 计数资料用例数（%）表示，采用卡方检验。因观察组阳性样本量＜5 例，加权后Fisher 精确检验校准，取=0.05 作为检验水准，即＜0.05 为差异有统计学意义。观察并分析COVID-19 大流行对于骨科患者收治能力及患者预后影响情况。

2 结果

流行病学横断面特征分析提示，观察组收治例数较对照组明显下滑，其中高能量损伤如高处坠落伤（13.2%）及机动车交通事故（7.9%）患者较2019 年同期减少明显，低能量损伤如摔伤扭伤患者（71.1%）明显上升，而机器损伤（7.9%）基本持平（见表1）。

观察组患者平均手术前准备时间和2019 年同期对照组相比存在较大幅度增长，差异有统计学意义;术后平均住院时间相对对照组明显缩短;总住院时间在观察组与对照组比较，差异也存在统计学意义; 观察组陈旧性骨折发生率升高; 各组分别出现2例手术优良率评估“一般”患者，无评估为“差”患者，与同期相比在术后即时评估时未见明显下降。COVID-19 疫区观察组平均院前待床时间为（18.20±17.99）d（见表2、图2）。患者均未出现非预期二次手术及需外科处置的伤口感染等术后并发症，处置期间内无病房内交叉感染及涉及医护传播不良事件出现。

图2 观察组平均院前待床时间频数分布直方图

3 讨论

SARS-CoV-2（2019-nCoV）冠状病毒目前可以确定的传播途径主要为直接传播、气溶胶传播和接触传播。除呼吸道防护及气溶胶-黏膜接触隔离之外[17]，应同时注意粪便及尿液对环境污染造成气溶胶或接触传播的可能性[16]。由此笔者注意到，该病毒与埃博拉病毒存在明显不同，暂未见有血液传播的相关证据，这使得外科治疗COVID-19 患者时不需全部使用一次性仪器防护屏障或一次性外科手术器械，这为在病毒流行期间规模化开展外科救助任务提供了理论依据。也为在病毒流行期间规模化开展外科救助任务提供了后勤理论依据。

在本研究中，患者总住院时间、住院后平均手术前准备时间、术后平均住院时间这3 项指标与2019 年同时期比较均出现了较大的波动及改变。由于在疫情一级响应下本科即时启动了医院综合缓冲病区（前期称为骨科隔离病区）隔离机制的原因，平均手术前准备时间与2019 年同期相比存在较大延长，这是为维持医疗机构正常运转所必须的。其延长的总隔离时间为5 ～7 d，基本可涵盖COVID-19 患者感染后主要潜伏期[19]。笔者为降低患者住院感染风险，对患者采用了严格伤口管理及处置流程：术中加强无菌操作，所有手术人员穿戴3 层隔离服及一次性手术服，佩戴双层或三层手套，加强术中冲洗，对于高风险患者按感控要求术前预防性应用敏感抗生素，切口积极留置引流，逐层采用低致敏度丝线缝合等措施。术后平均仅观察3 ～5 d 即安排出院，得益于武汉市优秀的应急响应预案下的社区卫生覆盖率，出院后患者皆可由社区医疗机构或专科门诊继续进行伤口护理。另一方面，利用通信软件（如微信等）积极建立患者和医师之间点对点联系，每名主治医师对每位收治患者均责任到人，确保能第一时间进行问题咨询与处理，降低常见外科术后并发症（如伤口脂肪液化等）对患者的心理影响，并及时引导就诊。目前，本科尚未出现伤口相关问题导致二次入院的病例。在此基础上，术后平均住院时间大为缩短，手术患者总住院时间甚至出现同比减少的现象，这对于疫区快速周转，进行医疗卫生保障来说意义重大。

因疫情影响和医疗资源的抽调、公共交通的封锁，甚至包括中心疫区其他医院专科医护人员的感染和损失，在COVID-19 暴发早期，所有武汉市医疗机构除急诊手术外的择期及限期手术几乎均被推迟候床，在笔者的研究中可以发现，患者特征中平均院前待床时间异常高，大多数患者待床时间在20 d 左右，少数患者可达60 d。虽然2019 年度待床时间数据并未列入统计无法进行比较，笔者仍旧发现骨科住院患者出现陈旧性骨折的发生率相较2019 年同期急剧增加，时间曲线峰值上也与样本所在地武汉市出入交通严格管制政策施行时段相符，并且，在接近时间轴末尾新近待床人数存在明显提升，这或与医疗与社会交通资源随着疫情扑灭而逐渐恢复有关（见图2）。

对于骨科大创伤的患者，伤情陈旧化，以及三级防护下手术者观察阅读和操作手术难度的骤然升高，可能还将会叠加专科医疗团队核心人员的感染和战斗损耗，甚至包括合适医疗器械的获得难度增加等不利因素无疑都会加大处置的难度及无限减低患者预后功能期望值。在这种困难的背景下，笔者团队在入组患者的骨折解剖复位或术后脊髓神经功能改善优良率上仍达到了一个相当的水平，拟行非预期二次手术或脊髓神经功能恶化者在本次研究中并没有出现，功能复位或术后脊髓神经功能无改善率仅略有所上升，并无统计学意义。且笔者目前缺乏足够的随访时间及术后功能评分，尚不能作疫区进行分区诊疗决策可能导致治疗水准下滑趋势此种负面评价。

综上所述，笔者认为COVID-19 流行区域外科收治全流程防护决策可支持骨创伤外科的运转，其相对快速处置平诊择期及限期手术患者的能力可以得到保证。研究期间未造成医源性交叉传播及医疗相关人群感染风险，在安全性上值得推介。在整体研究回顾阶段，本研究亦存在不足之处: 一方面，与往年相比，样本数因紧急状态影响而致两组入组例数差距过大;另一方面是基于公共卫生应急状态下而被迫选择进行回顾性单臂研究的缘故。疫情发展是单向下行的，我们在国内很可能无法再次重复或继续此类研究，仅具同行参考价值。即使如此，笔者也将对研究人群持续功能随访，以期提出在限制医疗条件的情形下采用分区诊疗系统的区域中心型综合医院是否能得出与正常时期相近的治愈率初步结论。