新型冠状病毒肺炎疫情期骨折患者手术情况分析及经验

虞佩 庄澄宇 刘敬锋 叶庭均 张胤 吴传龙 王蕾*

2019 年12 月，湖北省武汉市出现了新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎，coronavirus disease 2019，COVID-19）患者，该肺炎是由2019 新型冠状病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）引起的。该病为急性呼吸道传染病，已经纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并按甲类传染病管理。目前，COVID-19 的传染源主要是新冠肺炎患者，无症状感染者也可能成为感染源，人群普遍易感。经呼吸道飞沫传播和亲密接触传播是主要传播途径，在局限的封闭空间内，还有气溶胶传播的可能。发热、干咳、乏力为主要表现，潜伏期为1 ～14 d，多为3 ～7 d[1-2]。在疫情暴发后的1 个多月里，本院收治创伤骨科急诊接诊534例患者，收入院96 例，手术患者87 例。此次疫情发生之时恰逢春节，国家要求民众居家观察，患者发生骨折的情况与平时相比有可能也不同。因此，笔者初步总结和分析了所有住院患者的情况，比较了髋部骨折和其他四肢骨折患者，分析其中差异，根据在疫情期间收治患者的经验进行整理总结，为骨科相关人员在疫情期间处理骨折患者时的诊疗防护提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究收集了2020 年1 月20 日至2020 年3 月1 日新冠肺炎疫情期间，上海瑞金医院创伤骨科收治入院共96 例患者的资料。其中，手术患者87 例，收集所有患者病史资料，包括年龄、性别、受伤部位、受伤地点、入院时间、手术时间和出院时间等，对资料进行统计和分析。

1.2 疫情期间骨折患者诊治流程

1.2.1 知识储备，技能熟练

虽然骨科并非处理新冠肺炎的一线科室，但是由于创伤骨科的特殊性，仍不可避免与疑似或确诊新冠肺炎患者的接触，所以专业知识的学习必不可少。国家和医院相关部门制定了相关的资料，并不断更新，需要每一位医师不断学习，其内容包括:学习新冠肺炎相关资料;学习并且熟练掌握诊疗流程和相关规定;熟练掌握预防和保护技能，包括有创操作、手卫生、防护器具穿戴等。

1.2.2 急诊管理

1.2.2.1 医师须知

出诊医师全部为本院医师，应强化个人防护，合理使用医用防护用品。按照医院规定做到二级防护，包括穿清洁防护服，戴一次性帽子，戴N95 口罩，戴护目镜，穿医用连体防护服，戴一次性手套，穿鞋套，若手部破损者戴双层手套。按照标准流程穿防护服和脱防护服。医用防护口罩每4 h 更换1 次，防护用品被患者血液、体液、污物污染时，应立即更换。在初次选用医用防护口罩或呼吸面具时，要进行适合性检验。在每次佩戴医用防护口罩或呼吸面具时，应进行佩戴气密性自检。所有医疗废弃物按要求定点封扎标识和密闭转运，降低院内感染，最大程度保护医务人员[3-5]。

1.2.2.2 就诊患者须知

所有患者及陪同人员都应佩戴口罩，通过专用通道进入，由专门人员评估生命体征，接受病史询问，包括: 有无武汉及周边地区或其他有病例报告社区的旅行史或居住史;有无新冠肺炎患者接触史;有无接触过武汉及周边地区或其他有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者。

1.2.2.3 影像学检查

急诊放射科提供专用摄片室，做到急诊患者专用，与门诊和住院患者区分。对于有发热或者准备收入院的患者都需要进行肺CT 检查。新冠肺炎患者早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显; 进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。少数患者进展迅速，在病程第7 ～10d，影像学变化达高峰。典型的“白肺”表现少见。进入恢复期后，病灶减少，范围缩小，渗出性病变吸收，部分出现纤维索条影，部分患者病灶可完全吸收[6]。

1.2.2.4 相关处理

对于非手术治疗的患者，告知注意事项，指导康复锻炼，完善登记后离开诊室。对于需要石膏固定患者，由防护完整的石膏师或骨科医师进行石膏固定。对于有手术指征需要住院手术的患者，予以心电图和肺CT 检查，排除手术禁忌证后，原则上均应积极手术治疗。

严格按照发布更新的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》中疑似病例的筛查标准进行排查（目前已更新到《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》[1]），如果发现疑似或确诊患者立即隔离并上报，转至发热急诊，进行排查。排除疑似后，按常规诊疗。若确诊COVID-19，启动COVID-19 诊治流程，转至定点医院。

1.2.2.5 急诊手术

疫情期间，不再使用原急诊清创手术室。对于开放性骨折患者，简单包扎止血后，收入病房，安排负压层流手术室予以手术。急诊手术包括: 开放性骨折需要急诊清创，关节脱位手法复位失败需要切开复位，骨折合并重要血管、神经损伤需要挽救生命及肢体，脊髓损伤进行性瘫痪，血流动力学不稳定的骨盆、髋臼骨折。对于危及生命或危及健康肢体的患者，立刻进入急诊抢救室的创伤复苏室进行抢救，同时完成实验室检查和影像学检查，如需手术直接进入负压手术室手术，术后转入创伤外科隔离病房，参与抢救的医护人员实行三级防护，若患者确诊为新冠肺炎，则待患者病情稳定后转至定点医院进行后续治疗。

1.2.3 住院患者管理

1.2.3.1 病房管理

根据《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强新型冠状病毒感染防控期间医疗服务管理通知》[7]，强化医护、工勤、护工、安保和后勤人员的防护，做好消毒、手卫生管理，合理规范使用医用防护用品，污染和废弃物定点处置。

患者住院期间原则上不得离开病房。安排固定陪护人员1 名，并做好陪护人员体温检测，登记、出示“随申码”和有效防护工作。

根据《瑞金医院疫情防控时期的探视、陪护须知》，为了避免交叉感染，尽量减少疫情期间的探视，并限定探视时间为每日16 点到18 点，限定探视人员数量，不超过2 人，并做好探视人员体温检测、登记和有效防护工作。

住院总每日下午16 点前传报病区住院人数清单，包括在院人数、疫区患者、新入院人数、出院人数、手术患者和发热患者及措施等。

1.2.3.2 术前准备

检测患者的生命体征，注意水、电解质平衡，维持内环境稳定。完善实验室相关检查，在常规化验检查中需要注意: 新冠肺炎发病早期患者外周血白细胞计数正常或减少，淋巴细胞计数减少，部分患者可出现肝功能异常，乳酸脱氢酶、肌酶和肌红蛋白水平增高，肌钙蛋白水平增高。多数患者CRP 和ESR 水平升高，降钙素原水平正常。严重者D-二聚体水平升高，其他出凝血指标异常，乳酸水平升高，外周血淋巴细胞和CD4+T 淋巴细胞进行性减少，以及电解质紊乱、酸碱失衡等，以代谢性碱中毒多见。在病情进展阶段可出现炎症细胞因子（如IL-6、IL-8 等）水平升高[1]。

完善影像学检查，住院患者在指定专用针对住院患者的摄片室完成相关检查。

完善各项会诊。对于咳嗽、发热患者，呼叫呼吸科二班/感染科二班确认，是否需要专家会诊，如果需要主管医师报告，报备医务处，2 h 内组织专家会诊，分诊专家确定是否启动筛查，分管副院长审核，一旦确定启动筛查，医务处填报疑似病传染病传报卡，防保科2 h 内上报疾控中心“疑似病例”，对疑似患者转至创伤外科隔离病房进一步明确诊断。对于风险较大的手术请麻醉科会诊和ICU 会诊。

VTE 评估: 根据VTE 预防指南做好VTE 评估，平衡VTE 预防和出血风险。下肢制动患者予以下肢动静脉超声，排除下肢静脉血栓，如有血栓联系介入科考虑放置滤网。一旦发现急性起病VTE 患者，启动院内绿色通道[8]。

血液管理: 根据《上海市血液管理办公室文件》《进一步加强抗击新冠肺炎疫情期间临床用血工作的通知》，在临床用血短缺时，优先保障急诊手术，审慎开展先期手术，延后择期手术，严格把握非手术输血指征。

1.2.3.3 术前讨论

1.2.3.4 手术期间管理

患者转运时必须佩戴口罩，手术必须在负压（ 5 Pa）层流手术室内进行。手术医生、护士及透视人员实施三级防护。根据术前方案，选用最优、最成熟的方案，经验丰富医师主刀，轻柔操作，切忌暴力，注意保护软组织，缩短手术时间，减少出血。在不影响手术安全和手术质量的前提下，减少手术参与人员，限制人员流动。禁止手术观摩，手术结束后严格消毒洗手，废弃口罩、帽子等按规定定点处置。

1.2.3.5 术后管理

监测患者的生命体征，加强支持及营养。并发症防护: 对于术后发热，应当密切观察伤口和引流情况，观察伤口是否红肿，皮温是否升高，观察引流的量与性质。复查化验要将术后感染引起的发热与COVID-19 导致的发热予以鉴别。对于术后咳嗽患者，当患者出现咳嗽时，要与插管刺激的咳嗽相鉴别，请麻醉科会诊，必要时复查肺CT。观察肢端血供情况。

1.2.3.6 出院标准

患者体温正常，无呼吸道症状，登记后予以出院。出院后尽量居家康复，在家自行检测体温，电话随访。安排好复诊医生，术后拆线、换药均安排在门诊，医护人员不得私自安排患者至住院处复查，门诊就诊实施全预约流程。

1.3 统计学方法

实验数据采用SPSS2.0 统计学软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 检验; 计数资料两组间采用卡方检验。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者统计结果

自2020 年1 月20 日至2020 年3 月1 日，本院骨科急诊共接诊534 例患者，其中有96 例因骨折或脱位收入院治疗。70 岁以上患者37 例（38.5%），最大年龄91 岁，老年髋部骨折患者高达28 例，占70 岁以上患者的75.7%。其中3 例来自外地（非湖北省）。96 例入院患者中4 例完善检查和讨论后予以保守治疗出院，5 例仍在接受进一步检查，其余87 例都接受了手术治疗，包括3 名外地患者。手术患者中开放性骨折3 例: 开放性踝关节骨折1 例，开放性尺桡骨骨折1 例，开放性胫腓骨干骨折1 例; 脊柱损伤患者6 例: 颈髓损伤1例，腰椎骨折5 例; 其余为四肢骨折。手术患者平均年龄（64.48±18.71）岁，受伤至住院时间平均（2.98±5.83）d，入院至手术时间（4.01±3.61）d，平均住院时间（7.98±4.07）d（见表1）。未出现死亡病例，无输血病例，未出现严重并发症病例。

表1 新冠肺炎疫情期入院患者中保守治疗患者和手术治疗患者资料

笔者将四肢骨折再分成2 组进行比较，一组为髋部骨折30例，一组为除髋部外四肢骨折48 例。髋部骨折患者年龄明显高于其他四肢骨折组（[77.52±14.03）岁vs.（56.35±16.92）岁，＜0.001）]。在受伤地点中髋部骨折患者在家中发生意外的情况也较高（=0.012）。两组在受伤至住院时间和入院至手术时间上没有差异，而总的住院时间髋部手术组要长于其他四肢骨折组（[10.86±3.49）d vs.（7.02±3.75）d，＜0.001）]（见表2）。

2.2 急诊骨折患者诊疗流程图

根据笔者单位实际情况和处理骨折患者的经验，将其汇总成急诊骨折患者诊疗流程图供参考（见图1）。

表2 新冠肺炎疫情期间手术患者中髋部骨折和除髋部外四肢骨折比较结果

图1 新冠肺炎疫情期间急诊骨折患者诊疗流程图

3 讨论

新冠肺炎暴发后，按照国家防控布控的要求，居民应减少外出聚集，尽量减少户外活动，鼓励大家在家中工作和学习。生活方式的改变导致骨折的模式也发生改变，机动车导致的高能量损伤减少，而日常活动中低能量意外增加。特别是70 岁以上老年患者在家中摔倒引起的骨折，共有37 例，占入院手术人数的38.5%，而其中髋部骨折更是高达28 例，占70 岁以上患者75.7%，这是一个非常高的比例，此外老年人也较易出现桡骨远端骨折和腰椎骨折等老年骨质疏松性骨折。家是安全的地方，但是也老年人最容易摔倒骨折的地方，60.7%的骨折发生在家中[9]。如何防止家中摔倒是减少疫情期间老年骨折发生的重点，如擦干净地面、穿防滑拖鞋、在浴室安装扶手、避免老人攀爬、起床时先坐床边缓冲一下等，都可以减少老人摔倒，从而降低老年性骨折的发生。对于老年髋部骨折，常被称为“人生最后一次骨折”，专家共识推荐积极手术治疗，因为非手术治疗时长期卧床会导致血栓、坠积性肺炎、泌尿系统感染、压疮、骨折不愈合等多种并发症，甚至威胁患者生命[10]。因此，如果老年患者心肺功能尚可，无手术反指征，能够耐受手术时，都建议尽早手术治疗。越来越多的证据支持老年髋部骨折手术等待时间越短，手术疗效越好，最好能在48 h 内手术。48 h 内手术能够减轻疼痛，减少生理应激，降低患者死亡率，而手术时间的推迟，死亡率会上升。因此，对于老年髋部骨折治疗的原则就是只要患者身体情况许可，应尽快手术。在本研究中，髋部骨折平均等待时间为（3.94±4.27）d，并不算快。这主要是因为在疫情期间需要面临两大问题:一是新冠肺炎的排除，需要完善相关检查，等待检查结果，排除新冠肺炎的发生，才能安全手术; 另外一个重要原因是调整内环境的问题，很多老年人存在贫血、循环容量不足等问题，由于疫情期间血液供应情况，需要在术前对患者的内环境进行相应的调整，以适应手术要求。准备充分后才进行手术，这不仅仅只是针对髋部骨折患者，而是对所有疫情期间的住院患者。整个住院期间的流程清晰，手术时操作规范，才能保证每一位住院患者安全有效地得到治疗。在此期间，本院骨折入院患者都安全出院，无死亡，无感染，无严重并发症的发生。

虽然新冠肺炎治疗的一线科室主要是呼吸科、感染科、ICU、麻醉科等科室，但是并不意味着骨科等外科科室就不会遇到疑似或确诊新冠肺炎合并骨折的患者，特别是新冠肺炎潜伏期为1 ～14 d，甚至有超过1 个月以上的患者。医护人员在和患者近距离接触时，包括问诊、查体和手术，均有很高的感染风险，医务人员感染的比例甚至高达29%[11]。目前已经有相关的流程，在疫区一线人员发表的骨科诊疗规范化流程，如针对老年髋部骨折的专家共识、治疗骨盆髋臼骨折的专家共识等[12-14]。这些共识能够指导我们在疫情期间更加规范地治疗骨科疾病患者，特别是在手术指征的把握上。相对于非疫情期间，疫情期间的骨折患者手术的指征应当更加严格，在急诊手术指征包括患者能够耐受手术、生命体征不稳定、创伤进行性加重，非手术不能达到病情稳定，如开放性损伤、不稳定脊柱骨折、关节脱位等; 而限期手术指征主要考虑患者功能和健康，非手术治疗可能带来不可逆损害，如复位不满意的四肢和关节骨折[12]。作为创伤骨科医师，不但要帮助患者治疗骨折，更要保护好自己和身边的人，才能安全有效地治疗更多的患者。但是首先专业知识的学习必不可少。国家和医院相关部门制定了相关的资料，并不断更新，需要每一位医生不断学习，不断加强对疾病的认识，学习和完善各种规章制度和流程。在此次疫情期间，笔者根据国家、上海市和瑞金医院已经发布的各项规定，结合自身特点和实际情况，探索和制定了新型冠状病毒肺炎疫情期间骨折患者治疗流程（见图1）。笔者在急诊创伤外科设立单独的隔离病房，实行全防护病房，作为缓冲地带，该隔离病房主要有3 个功能:对于重大创伤、危及生命或是危及健全肢体的患者，需要直接进行急诊手术时，作为术后治疗病房，这样在未明确患者是否是疑似还是确诊患者，能够有单独的隔离的环境进行筛查，减少院内感染风险;在急诊筛查时，作为疑似患者的临时治疗点，与普通患者相区分;在住院期间发现疑似患者时能够立刻转移患者到创伤外科隔离病房，减少与院内其他患者的接触。在隔离病房进行筛查后，对于确诊患者转至新冠肺炎定点医院进行救治，正常患者则转至相应的治疗地点。依照流程收治的患者都得到了快速、安全、有效的治疗，参与其中的医护人员无1 例感染新冠肺炎，现在流程内容还很粗浅，还需要在今后不断的实践中加以完善。由于笔者所在医院为非定点收治新冠肺炎的医院，研究内容均作为非定点医院收治的参考。最后我们应当在疫情期间，响应国家和医院号召，不信谣不传谣，不传播任何未经证实的消息，注意与家人相处方式及自我心理建设，缓解心理压力。

在新冠肺炎期间如何处理骨折患者是每一位创伤骨科医师都会面临的问题。随着我国疫情防控逐渐向好，各地已经开始陆续复工，但仍不能掉以轻心，应认真对待每一名患者，按照规范进行诊治。笔者根据瑞金医院相关流程，结合自身经验进行总结，需要在接下的工作中进一步探索和完善。