COVID-19 疫情期急诊手足创伤患者诊治预案

江起庭 陈晖* 何绮月* 方郁岚 潘奎静 王玮榛 濮士斌 韩青宇 邢英周翠萍 丁惠民 张卉颖 周永平 闫浩 李霄峰 杨广义 陈正男

新型冠状病毒肺炎简称新冠肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19），具有传染力强、人群普遍易感、潜伏期较长（一般为1 ～14 d，个别可达24 d）、部分患者早期表现隐匿（早期只有43.8%的患者表现出了发热症状，也有无症状感染者）等特点[1-3]。2019 年12 月，在湖北省武汉市首次报道COVID-19，其中“CO”代表Corona（冠状），“VI”代表Virus（病毒），“D”代表Disease（疾病），“19”代表疾病发现的年份2019 年[4]。由于COVID-19 的新型冠状病毒与引发SARS 的冠状病毒具有高度亲缘性，该病毒被命名为“SARS-CoV-2”[5-6]。根据本院手足外科急诊的特点，制定COVID-19 疫情期间急诊手足创伤患者诊治预案，最大限度提供疫情期间急诊手足创伤患者的诊治。

急诊外科接诊手足创伤患者，先进行COVID-19 筛查，必须详细询问患者的流行病学史，常规进行体温、血常规检测和肺CT 检查。若患者所有检查结果均为阴性，可根据病情需要正常办理入院手续; 若患者出现发热（体温＞37.3℃）并有呼吸道症状，肺CT 呈现“磨玻璃”样改变，应发放医用外科口罩并引导患者至发热门诊就诊，咽拭子检查加病毒核酸检查。前往发热门诊过程中，应由专人陪同，并按照指定路线前往，即遵循“室外距离最短、接触人员最少”的原则。进行相关检查后若为疑似病例，应立即特置观察室隔离治疗并按国家规定逐级上报，通知南京疾病控制中心，专车送至南京定点收治医院（南京小汤山医院）或指定的综合医院[7]。

1 COVID-19 疫情期间急诊手足创伤的处理

COVID-19 疫情期间急诊手足创伤患者的4 种情况处理:COVID-19 手足创伤患者的初筛→无须急诊手术手足创伤患者的处理→急诊手术但无须住院的手足创伤患者的处理→急诊手术且须住院的手足创伤患者的处理。

1.1 COVID-19 手足创伤患者的初筛

手足创伤患者均需要在预检台测体温和进行COVID-19相关流行病学调查。如果有阳性发现，先到发热门诊诊治筛查COVID-19。如果没有发热和COVID-19 相关流行病学史并排除COVID-19 者可到急诊外科诊室就诊。手足外科专科医师再次进行流行病史和肺炎相关症状的询问和调查，如果是可疑病例，转给发热门诊，由COVID-19 专家组会诊。排除COVID-19疑似病例后，再进行手足外科相关常规诊疗。见图1。

图1 COVID-19 手足创伤患者的初筛

1.2 无须急诊手术手足创伤患者的处理

排除COVID-19 确诊和疑似病例后，对于无明显移位的闭合指（掌）骨折或趾（跖）骨折等无手术指征者，可给予手足部石膏或支具制动，抬高患肢，可以辅以外用和内服药物协同治疗，2 d 内冷敷后再热敷14 d，回家休息，无须住院; 对闭合指（趾）关节脱位、闭合掌指关节脱位、闭合跖趾关节脱位均先行脱位复位再石膏支具固定制动，2 d 内冷敷后再热敷10 ～14 d，回家休息，无须住院; 对闭合指（趾）、闭合掌（跖）骨折移位的，闭合性指（趾）关节脱位及掌指关节、跖趾关节脱位复位困难等手术指征者，石膏支具制动固定，2 d 内冷敷后再热敷10 ～14 d，回家休息，待消肿后来院行骨折复位内固定或关节复位内固定术; 对掌背或跖背的闭合性的挫伤，要重新评估，不会发展骨筋膜间隔综合征，如lisfranc 损伤Myerson 分型A、B 型损伤一般不会发生骨筋膜间隔综合征（C 型会易发生），2 d 内冷敷后再热敷10 d，回家休息，肿胀消退后来院行掌腕关节及跖附关节骨折内固定加关节复位内固定;对闭合性急性锤状指（趾），先支具制动，2 d 内冷敷后热敷10 ～14 d，回家休息，待消肿后来院行锤状指（趾）矫正术。具体处理流程见图2。

图2 无须急诊手术手足创伤患者的处理

1.3 急诊手术但无须住院的手足创伤患者的处理

对简单低能量的手足部开放性损伤、污染轻、软组织损伤轻、甲床损伤等，如切割伤，可行“门诊清创缝合+甲床修复”; 对开放性单一肌腱损伤或开放性单一手足部关节脱位，可行“门诊清创+肌腱修复+关节复位内固定”; 对开放性单一指（趾）骨折未移位的，指（趾）骨粗隆骨折的可行“门诊清创+骨折内固定”，粗隆处骨折可无须内固定; 对单指（趾）非优势侧血管神经损伤或合并单指（趾）开放性骨折未移位的，均可行“门诊清创+血管神经修复或+骨折内固定”; 对≤2 指（趾）损毁伤或≤2 指（趾）端急性缺损，可行“门诊清创+残端闭合或推进皮瓣、转移皮瓣”，以上均无须住院。具体处理流程见图3。

1.4 急诊手术且须住院的手足创伤患者的处理

图3 急诊手术但无须住院的手足创伤患者的处理

图4 急诊手术且须住院的手足创伤患者的处理

2 COVID-19 疫情期间急诊手足创伤患者的具体流程步骤

虽均已排除COVID-19，但在COVID-19 疫情期间仍有不同平常的特殊性，对已排除COVID-19 的急诊手足创伤患者采取相应具体流程:辅助检查→病房准备→术前与患者谈话沟通→术前讨论→手术室选择→控制手术间人数→术式选择→患者转运→医务人员防护→麻醉选择及注意事项→术毕的物品处理→术毕人员管理→术毕手术间处理→术后患者管理→术后随访。

(1) 辅助检查: 根据体格检查结果，行手足相关影像学检查。需要急诊手术者，完成各项术前辅助检查。患者及其陪同家属应全程佩戴外科口罩。

(2) 病房准备: 将单人间病房成立手足外科缓冲病房。排除了COVID-19 的患者可以入住手足外科缓冲病房，同时应当加强患者及家属的宣教工作，患者应积极配合医务人员的各项防护措施和要求，每日早中晚定时体温监测、主动报告疑似症状。不允许家属陪护，不能自理者只允许1 名固定的家属陪护。医院食堂统一配餐。手足外科缓冲病房保持房门关闭，每天按时通风。指导患者及家属增强防护意识，坚持正确佩戴口罩、加强手卫生、分泌物排泄物及一次性个人物品等定点处理。

(3) 术前与患者谈话沟通: 术前宣教缓解患者焦虑，增强其信心，谈话简明扼要、重点突出疫情期间的相关流行病史，避免不必要的紧张与惶恐，并对其进行精神上的安抚。

(4) 术前讨论: 对住院的急诊手足创伤的手术均需严格把握手术指征，科主任为科室第一责任人，通知手术室护士长和麻醉科主任，医院成立以急诊科、大外科、麻醉科、感染科、呼吸内科、药剂科等多学科（MDT）专家组，负责COVID-19 疫情期间的手术审批。

(5) 手术室选择: 选择普通手术间。

(6) 控制手术间人数: 2 名高年资的手足显微外科主治医师为手术医师，1 名麻醉医师，1 名手术室护士，术前备齐药品及各类麻醉、手术器械工具。

(7) 术式选择: 按照常规手术方式治疗，原则是选择简单有效手术，尽可能使用外固定架和克氏针等微创方式，减少手术时间、减少手足创面暴露时间，运用ERAS 理念修复血管、神经及肌腱，修复优势侧指（趾）动脉，血管尽量4针法外翻修复，指（趾）神经修复束外膜1 针法，肌腱“8”字法修复屈深肌腱，指（趾）骨折单枚1.0 ～1.2 mm 克氏针贯穿过关节固定，对小面积手足部外伤急性皮肤软组织缺损，用局部转性或推进皮瓣修复，对大面积急性皮肤软组织缺损，用带蒂穿支皮瓣转移修复或游离穿支皮瓣修复，快速手术，减少不必要的刺激[8]。手术步骤清晰明了，避免重复动作。缝合伤口均用“5-0”或“4-0”可吸收缝线，显微镜用一次性神经外科显微镜透明塑料罩，在目镜处剪开塑料罩，用橡皮筋固定，其余全部无菌隔离，最大范围保障手术显微镜操作方便无污染。

(8) 患者转运: 患者转运过程中，所有人员需全程佩戴医用外科口罩。乘手术室至病房的专用电梯，并对其行经路线进行消毒。

(9) 医务人员防护: 参与手术的所有医务人员均须按感染控制要求，进行分级防护，常规手术防护。

(10) 麻醉选择及注意事项: 选择神经阻滞或椎管内麻醉，减少全麻气管插管等易产生气溶胶的操作，麻醉医师戴护目镜或防护面屏，使用药物减少呼吸道分泌物。

(11) 术毕的物品处理: 一次性耗材用品，用后放入指定医用废物收集袋，单独放置。送至消毒供应室物品先消毒、后清洗、再灭菌。麻醉相关设备进行内部和物体表面消毒。

(12) 术毕人员管理: 手术完成后，参与手术的医务人员须按感染防控流程分别在手术间、缓冲区脱掉防护用具及手术衣，再至清洁区及时沐浴更衣。

(13) 术毕手术间处理: 关闭手术间层流和送风，进行空气终末消毒1 ～2 h，同时采用紫外线进行消毒。

(14) 术后患者管理: 加强营养支持，均衡膳食，给予镇痛处理，术后1 d 均需完成核酸检查，检查过程要注意保暖患肢，勿闻刺激的气味（如香烟）。术后减少换药术后无须拆线，术后手足部DR 复查。对于术后发热要加以鉴别，鉴别吸收热、术区感染还是SARS-CoV-2 感染，要再次追问是否有COVID-19 流行病史，同时进行血常规、CRP 和红细胞沉降率等血液实验室检查。如怀疑SARS-CoV-2 感染，请呼吸科会诊，排除SARS-CoV-2 感染。如果患者全身情况稳定和切口无明显炎症表现，即可出院，出院带抗菌辅料喷液，出院后居家，自行用抗菌辅料喷液外用伤口，无须换药，因用可吸收缝线缝合伤口，无须拆线，隔离至少2 周。

(15) 术后随访: 采用微信或电话随访，切口有红肿、渗出多等异常情况时，患者应及时与主管医师联系。提前微信或电话预约并排除SARS-CoV-2 感染; 复查过程中尽量简化复查程序及手段，缩短停留时间。可以将影像学资料通过微信发送给主管医师。

3 小结与展望

及时筛选SARS-CoV-2 感染的急诊手足创伤患者，予以全面及时诊治措施，最大限度满足已排除COVID-19 的急诊手足创伤患者的诊治，为第一时间救治提供了保障，同时诊治过程贯穿ERAS 理念，减少不必要的机体应激性反应，手术快捷而精准，避免重复性动作，成立缓冲病房最大限度避免SARS-CoV-2 感染，并且提醒急诊手足创伤患者在COVID-19 疫情期间如何积极防范控制SARS-CoV-2 感染，同时在面对SARS-CoV-2 来袭的危急时刻，做好急诊手足创伤患者的筛查，以期平稳渡过疫情，迎来最终胜利的曙光。此流程是针对疫情期间急诊手足创伤患者的诊治预案，存在一定的局限性，如局限于南京明基医院的急诊手足创伤患者且已排除COVID-19，但通过此点的预案提供相关学科、交叉学科急诊患者诊治的参考及思路。在南京地区，甚至江苏乃至全国不仅要加强完善公共卫生和疾病防控体系，还要加速完善重大突发公共卫生事件应急防控体系建设，全力提高传染病知识普及力度，构建系统完备、科学规范、运行有效的公共卫生法律体系[9-10]。