延续性护理对稳定期COPD患者自我管理和生活质量的干预研究

吴宏霞，田 洁，商晓蕾

慢性阻塞性肺疾病(COPD)主要临床特点为持续存在的呼吸道症状和不可逆的气流受限[1]，死亡率高，经济负担重。稳定期COPD患者临床症状得到相对控制，但患者普遍对疾病认知缺乏[2]。延续性护理能起到帮助患者尽早恢复、防止远期并发症出现的作用[3]。本研究对稳定期COPD患者实施延续性护理，制订并实施针对性的康复运动方案，探讨延续性护理对稳定期COPD患者自我管理和生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料：依据纳入排除标准选取2017年9月-2018年3月呼吸与危重症医学科收治的COPD患者90例，纳入标准：①符合COPD诊断标准的稳定期；②患者意识清楚，语言沟通交流正常，同意接受家访及电话随访；③患者本人及家属知情同意后签署知情同意书。排除标准：①患者认知、沟通及肢体运动方面存在障碍；②合并其他器官、脏器严重疾病；③康复运动意愿较差，不愿配合康复运动者。入组患者年龄45～71岁，平均(52.4±6.6)岁，其中男56例，女34例，病程2～14年；学历大学及以上16例，高中31例，小学初中35例，文盲8例；独居14例，与家人同住76例。将研究对象采用随机数字法分为对照组和干预组，每组45例。患者性别、年龄、学历、病程等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。干预组随访时脱落l例，原因为后期患者依从性差家属拒绝电话随访，最终完成44例。对照组2例因反复急性加重而退出，最终完成43例。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 成立延续性护理课题小组：共10名小组成员，包括副主任护师3名，主管护师3名，护师4名，均从事呼吸内科护理工作7年以上，具有较强的专科理论知识与技能，统一经过延续性护理课程培训。主管护师主要负责COPD患者住院期间的评估与健康指导，副主任护师和主管医生共同制订患者出院后的康复运动处方，护师负责患者出院后的家访、随访及资料收集工作。

1.2.2 制订延续性护理方案：研究分为2个阶段进行。第1阶段：出院前1周由主管护师实施，进行心理、生理、健康行为等方面评估，填写患者一般资料、自我护理能力量表(ESCA)、生活质量评分(CAT)，进行6 min 步行试验(6 MWT)。根据评估现状明确患者康复需求，给予针对性健康教育与指导，于出院当天制订患者出院康复运动方案。第2阶段：患者出院后由专业护理人员继续为患者提供3个月的随访，包括出院后第1周进行家访，以后每2周进行电话随访。出院后3个月进行第2次家访并再次收集患者资料，包括ESCA、CAT、6 MWT。

1.2.3 实施延续性护理方案：对照组，第1阶段:患者住院期间由责任护士对其进行评估与常规健康指导，出院当天由副主任护师与主管医生依据患者病情及身体条件制订康复方案，包括呼吸功能训练、无创正压通气、长期氧疗、营养支持等[4]，示范教会患者呼吸功能训练方法；出院时告知患者坚持康复运动锻炼并填写康复运动日志，定期门诊复查。第2阶段：电话随访，每2周1次，共3个月。对患者提出的健康问题及时作出解答及指导，嘱患者坚持康复训练及自我监测症状的变化。

干预组:第1阶段，患者住院期间由主管护师对其进行心理、生理、健康行为评估与健康指导，出院当天由副主任护师与主管医生依据患者病情及身体条件制订个体化的康复运动处方并进行一对一示教。康复处方如下：①呼吸训练。指导患者用鼻吸气、用嘴呼气，吸气时腹部及胸廓隆起，膈肌下移，呼气时鼓腮缩唇缓慢将气呼出，吸呼比为1∶2，10 min/次，3～5次/d。②体能训练。采用广州呼吸疾病研究所郑则广教授研发的郑氏卧位康复操或有氧步行，康复操包括拉伸起坐、桥式运动、空中踩车3项动作。拉伸起坐:患者取平卧位，双手抓住床边，双臂用力将身体拉起至坐直，维持5 s 后躺平，再次重复；桥式运动:患者取平卧位，双小腿屈曲垂直于床面，腹部及双腿用力，使臀部抬离床面10～15 cm，坚持5～10 s 后臀部落下，休息10 s 后重复；空中踩车：患者取平卧位，双腿屈膝抬离床面，上半身不动，两小腿在空中交替做空踩自行车的动作，每组5～10 min，2～3组/d[5]。对年龄较大、体能较差及呼吸道气流受限严重者，指导患者腹式呼吸结合有氧步行进行康复训练，吸呼比为1∶2，即每个吸气周期走2步，呼气周期走4步。步行锻炼过程中患者指脉氧宜在90%以上，每次步行3 000～5 000步，每周训练5 d[6]。根据患者心肺功能及身体状况选择卧位操或有氧步行训练。③长期氧疗。指导患者宜在进餐前后、运动前后及夜间进行氧疗，吸氧浓度1～2 L/min，吸氧时间≥15 h/d，行无创正压通气者指导正确的佩戴方法及注意事项。④营养支持。宜高蛋白、高纤维、低碳水化合物、少盐少糖饮食[4]，禁食辛辣刺激的食物，依据患者喜好合理搭配饮食。

第2阶段：随访并指导，出院第1周进行家访：①评估患者康复运动的依从性，查看缩唇呼吸、体能训练等康复训练掌握情况，纠正康复训练出中现的错误，依据患者情况提出针对性建议。②查看并督促患者填写康复日志，对年龄较大者运动时建议家属陪伴，指导家属代为填写运动日志。每2周进行电话随访：评估患者康复运动的依从性并提出指导意见；评估患者症状及体征，指导患者有效咳嗽，若出现发热(体温>38 ℃)、咳嗽咳痰加重应及时就医；询问患者是否遵医嘱服药、氧疗、无创正压通气治疗，吸入制剂使用是否正确；评估患者心理状况，焦虑抑郁为COPD常见的心理问题，对伴有情绪低落、焦虑等负性情绪者应积极改善患者的消极心理情绪，鼓励其积极参加社区活动，家属给予关心帮助；询问是否戒烟及有无二手烟，最后总体评价患者康复情况并给予针对性指导。

1.3 评价指标

1.3.1 运动耐力：6 MWT能够真实反映患者的活动耐量，无创、简单、安全,以6 min步行距离表示。

1.3.2 生活质量：CAT问卷是临床评估COPD患者症状的量表，用以评估患者生活质量，量表包含咳嗽程度、痰量、胸闷程度、爬坡或上一层楼梯的气喘感觉、家中日常活动的耐受性、外出活动的信心、睡眠和精力8个方面问题，按自我感觉程度评0～5分，总分0～40分，分数越高代表生存质量水平越低，提示病情越严重。

1.3.3 自我护理能力：采用自我护理能力量表(ESCA)进行评定,量表于1979年根据Orem的自我护理理论设计制定，包括43个条目，分为自我概念、自护责任感、自我护理技能和健康知识水平4个维度，总分172分，得分越高表示患者自我护理能力越强。

2 结果

2.1 患者运动耐力比较:干预前2组患者6 MWD比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预3个月后，2组患者6 MWD均比治疗前增加，干预组增加距离高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者干预前后6 MWD比较

2.2 2组患者生活质量比较:干预前2组患者CAT评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预3个月后，2组患者CAT评分均比干预前降低，干预组显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者干预前后CAT评分比较(分,

2.3 2组患者自护能力比较:干预前2组患者自我概念、自护责任感、自我护理技能和健康知识水平得分比较差异无统计学意义，干预后各方面得分均较干预前提高，干预组显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者干预前后自我护理能力比较(分,

3 讨论

3.1 延续性护理对患者生活质量的影响:COPD是我国重点管理的慢性疾病之一，患者肺功能持续恶化，以及因此出现的营养不良、骨骼肌功能异常、体重下降等肺外效应，严重影响患者的生活及生存质量[7]。呼吸困难和运动耐力下降是COPD患者的特征性表现，本研究依据干预组患者的心肺功能等不同情况制订个体化康复运动训练计划，实施院外延续性护理，通过随访及时掌握患者康复锻炼的现状，发现问题及时给予指导，并积极调动患者家属参与监督管理，干预3个月后比较CAT评分均较干预前降低，干预组得分低于对照组；患者6 MWD均较干预前增加，干预组增加距离高于对照组。结果提示通过延续性护理护士能够及时了解患者出院后的康复动态，患者在家中能继续得到护士专业的康复训练指导及健康教育，对康复训练能起到积极强化的作用，提高康复锻炼的依从性，进而改善患者喘息、气短、呼吸困难等症状，在一定程度上能减缓肺功能的持续下降，提高患者活动能力及生活质量。

3.2 延续性护理对患者自我管理的影响:本次研究应用延续性护理模式，强化自我管理意识，督促指导患者采取主动的方式进行康复运动，保持良好的生活习惯，如戒烟戒酒、规律用药、长期氧疗等，注意避免诱发COPD急性加重的因素。干预3个月后患者自护责任感、自我护理技能、自我概念及健康知识水平得分均高于干预前，干预组高于对照组。结果提示通过延续性护理对COPD患者进行追踪随访，能有效强化自我管理行为，提高患者的自护能力和生活质量。从出院时的指导、出院后家访及电话随访直至12周研究结束全程追踪，使患者出院后与护士之间保持一种不间断的联系，保证了康复锻炼及保健指导的连续性。相比于传统的护理模式，延续性护理模式可为出院患者继续提供规范化康复护理知识，满足出院患者的居家护理需求，能加强患者和医护人员之间有效沟通，提高患者满意度，技术成熟后适宜在社区护理模式中进一步推广。