不同手术方式经后外侧入路治疗后踝骨折的近远期疗效比较

1.河南省南阳市骨科医院足踝外科 （河南 南阳 473000）

2.河南省南阳市骨科医院感控科 （河南 南阳 473000）

陈 源1 杨景丽1 杨珂雅2

踝关节是一个屈戌关节，在机体整改负重结构中，其负重量最大，其背伸、拓屈运动构成了人们日常活动中行走、跳跃等活动，一旦发生骨折需完全复位治疗[1]。后踝是指踝关节中胫骨远端向后突出的部位，当后踝骨折线接近或者超过胫骨关节面的30%时，临床要采取复位治疗，包括闭合复位、手术复位两种[2]。本院惯用后外侧入路配合空心螺钉内固定术、支撑钢板内固定术以保证胫骨远端持续的解剖复位。现以94例后踝骨折患者为研究对象，分析使用上述两种手术方式的近远期疗效，为本院后踝骨折治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾收集2015年5月～2017年5月本院收治的后踝骨折94例为研究对象，研究对象纳入标准：(1)患者初次后踝骨折；(2)受伤至手术入院之间＜21d；(3)成人单纯闭合性踝关节骨折；(4)患者均了解此项研究，并签署相关知情同意书。排除标准：(1)Pilon骨折；(2)骨折同时伴周围皮肤、肌肉严重损伤，影响康复效果者；(3)合并重要脏器功能障碍，及慢性消耗性疾病影响手术效果者；(4)骨折前已患肢存在踝关节病变。随机分为A、B两组。A组男26例，女21例，年龄19～74岁，平均(57.8±11.5)岁，骨折原因：扭伤21例，车祸11伤、高处坠落伤10例，其他5例；根据Lauge-Hansen分型：旋后外旋型Ⅲ度23例，Ⅳ度16例，旋前外旋型Ⅲ度2例，Ⅳ度6例。B组男32例，女15例，年龄19～68岁，平均(55.4±12.6)岁，骨折原因：扭伤25例，车祸12伤、高处坠落伤7例，其他3例；根据Lauge-Hansen分型：旋后外旋型Ⅲ度21例，Ⅳ度18例，旋前外旋型Ⅲ度3例，Ⅳ度5例。两组一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。

表1 两组手术情况比较

表2 术后两组踝关节功能恢复比较

1.2 方法 入院后首先摄片观察是否存在骨折脱位情况，并予以手法复位，并在受伤后6-8h内进行手术，皮肤条件较差者可延迟4-6d。患者予以腰麻或硬膜外麻醉，取俯卧位，消毒铺巾后借助关节囊的牵拉予以复位，选择适合的克氏针由前向后平行胫骨下端后穹隆固定骨折块，通过C臂机观察后踝骨折复位情况。复位满意后在胫前作小切口，沿克氏针拧入空芯拉力螺钉，再透视观察，复位满意后拔出克氏针。A组采用钢板内固定治疗：以外踝尖、腓骨后缘及跟腱外缘作为体表解剖标志，沿腓骨后缘与跟腱外缘中点作一长约8cm的纵行切口，其长度可适当延伸，钝性分离肌腱组织，注意避免损伤，充分暴露胫骨后缘的脂肪组织及踇长屈肌肌腹、后踝骨折块，先用克氏针临时固定，依据腓骨骨折线走形方向，钢板远端塑形后置于腓骨外侧及后侧，近、远两端均用螺钉固定，钢板位置可依据患者患处病变后的生物力学特点置于后方或外侧方。固定完成后观察钢板与胫骨远端的粘附性。术后可常规予以抗生素预防感染，于2周后拆线，术后4周～6周观察负重情况，引导患者逐渐完成负重活动。

1.3 观察指标 (1)统计两组手术情况，包括手术切口长度、术中出血量、手术时间、平均住院时间、骨折愈合。其中骨折愈合时间以局部无叩压痛，活动正常，X线显示有连续性骨痂通过，且连续观察两周后骨折部位无变形；(2)采用AOFAS踝-后足评分系统评估患者踝关节恢复情况。该量表包括疼痛、功能和自主活动、最大步行距离、地面步行、反常步态、前后活动、后足活动、踝-后足稳定性、足部对线等评分项目，总分100分，90～100分表示优，75～89分表示良，50～74分表示可，＜50分表示差。 1.4 统计学分析 数据均录入SPSS22.0软件版本进行处理，两组手术情况等各项资料为计量资料，比较采用两独立样本t检验；两组踝关节功能恢复情况资料为等级资料，比较采用Ridit分析，对1≤T＜5的χ2检验采取Fisher确切概率法，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术情况比较 B组术中出血量、手术时间及骨折愈合时间均显著低于A组(P＜0.05)，但两组住院时间并无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 术后两组踝关节功能恢复比较 术后12个月两组踝关节功能比较，B组关节恢复情况明显优于A组(Z=2.367，P＜0.05)；术后24个月两组踝关节功能评分比较无统计学意义(Z=1.794，P＞0.05)；但两组踝关节功能较术前12个月明显好转(P均＜0.05)。

2.3 两组不良反应比较 A组1例患者术后出现患肢末端血运受阻，经热敷后好转，2例切口感染，经清创、闭式冲洗后好转，无固定物外露，总不良反应发生率为6.38%，B组2例腓骨后侧轻度疼痛不适，休息后好转，其不良反应发生率4.25%，与A组比较无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨 论

本研究采用后外侧入路方式进行内固定治疗，该手术入路的优势在于避开神经止点从而保护周围神经，同时还可充分显露外踝、后踝的骨折部位，提供术者清晰的视野，并在直视下即可完成后踝骨折的复位及内固定[3]。如选择后外侧入路方式，常见的固定方式也有2种：空心螺钉内固定及支撑钢板内固定，两种术式对患者手术适应症基本一致，但多数患者选择空心螺钉内固定术，该内固定术尽可能减少剥离骨折块的软组织，有效保护血供，而钢板内固定术则需要较大范围的剥离骨折块的骨膜，创伤较大[4]，并且相关研究表明[5-6]，螺钉内固定同样能取得较足够的固定强度，可满足患者早期康复的要求；其次螺钉内固定能通过不同方向保持骨折块的内固定效果。但针对骨折较为严重，或者骨质生长不良者，对骨折块稳定性能要求高的患者，如采取螺钉内固定后有可能发生骨折移位，从而发生医源性再骨折，尤其是粉碎性骨折，此时钢板内固定术就有比较好的优势[7]。在进行本研究之前，笔者详细向参与研究的患者就内固定术方式进行讲解，在患者知情同意的基础上进行本次实验性结果，以期观察两种内固定术的近远期疗效。结果显示，就手术资料比较而言，螺钉内固定术优势颇为显著，系术中后踝部位较深，与大跟腱相邻，术中的操作空间较为狭小，使用螺钉内固定术螺钉容易操作，而钢板内固定术需作手术切口，同时剥离筋膜等组织，因此手术时间、术中出血量多余螺钉内固定术，患者恢复较快，同时B组的骨折愈合时间显著短于A组，这与术后12个月的随访踝关节功能恢复结果一致，在术后12个月，B组的近期疗效优于A组，可能是由于钢板内固定时需剥离骨折块周围较多的软组织，破血血供所致，但术后24个月的随访研究显示两组的踝关节功能并无显著差异，表明就远期疗效而言，支撑钢板因其牢固的固定效果，同时减少垂直负荷，有利于患者进行康复训练，因此远期疗效两组基本一致。从本文的不良反应发生率亦可以看出，两种内固定术均是安全、可靠。

综上所述，支撑钢板内固定、空心螺钉内固定均可有效治疗后踝骨折，但后者对骨折处的创伤较小，近期疗效显著，但支撑钢板内固定术同样具有了良好的固定效果，两组远期疗效相似。