抗菌药物在小儿外科围手术期的临床应用*

尹艳桃，张 薇，郑 兮，蒋文军△

1. 四川省医学科学院·四川省人民医院医院 儿童医学中心外科(成都 610072)；2. 四川省医学科学院·四川省人民医院医院 药剂科(成都 610072)

自2011年全国开展抗菌药物专项整治以来，在抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药方面取得了明显成绩，儿童抗菌药物使用的不合理及耐药呈逐年上升趋势成为了抗菌药物合理应用的关注点。小儿外科属于医院内较为特殊的科室，其在围手术期用药方面与成人有不同的要求，但目前对于儿童围手术期抗菌药物的合理用药尚无专门的法律法规，亦无较高证据进行规范[1]。为了解儿童围手术期抗菌药物用药情况，本文就本院小儿外科围手术期抗菌药物调查分析，以期为儿童围手术期使用抗菌药物的管理提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

随机选取2018 年1—12 月在四川省医学科学院·四川省人民医院医院儿童医学中心接受手术治疗的0～14岁患儿，手术病例(包含Ⅰ～Ⅲ类切口)共计500例，对所抽取病例抗菌药物的使用情况进行回顾性分析。

1.2 纳入和排除标准

手术类型纳入标准 ：1)小儿泌尿道手术(尿道重复畸形手术、尿道成形术、尿道取石术)；2)小儿普外手术(胆囊切除术，疝囊高位结扎术、疝修补术等)；3)小儿骨科手术(骨髋关节切开复位术、内固定术等)，小儿胸外手术(胸腔探查术、漏斗胸手术、胸壁Nuss钢板取出术)；4)小儿矫形外科手术(多指切除术、皮瓣成形术、肌腱粘连松解术等)。排除标准:1)年龄>14周岁，2)严重肝肾功能异常；凝血功能障碍；3)合并有其他基础疾病者如肿瘤、全身严重感染、心血管疾病、神经系疾病用药疾病患儿。

1.3 分组与合理性评价标准

病例按照围手术期有无使用抗菌药物，手术切口类型，手术类型分组进行统计分析。回顾分析前设计好调查表及评价表。调查表包括住院号、具体科室、年龄、性别、药物过敏史、诊断、住院时间、手术名称、手术持续时间、切口类型、所用抗菌药物名称、用法用量、用药时机、总住院费用、药品总费用和抗菌药物总费用; 评价标准参考文献[2-8]制定(表1)。

表1 Ⅰ～Ⅲ类切口手术预防性应用抗生素合理性评价标准

注：*胃、十二指肠、空肠、阑尾、结肠、胆道等手术根据患者情况可联合甲硝唑，或选用头霉素类，头孢美唑、头孢西丁[3]；#术中抗菌药物追加暂无儿童出血量标准，本研究参考成人标准执行

1.4 统计学方法

采用Excel、SPSS 21.0软件对数据进行统计分析，定性资料用例数(%)表示，采用2检验；定性资料以表示，服从正态分布的3组定量资料数据采用单因素方差ANOVA分析；检验水准α除特殊说明外均设定为0.05。

2 结果

2.1 手术病例患儿的一般资料

共抽取500 例手术病例，其中212例使用抗菌药物，使用抗菌药物的患儿一般情况为：男173例,女39例,男、女比4.44∶1。年龄:0～1岁32例,≥1～3岁92例,≥3～6岁58例,≥6～14岁30例。500 例手术病例的分类及Ⅰ～Ⅲ类切口手术种类分布、构成从一般情况统计可以看出，手术以男性患儿为主(81.6%)，年龄阶段主要集中在2～6岁(92.3%)，手术类型以(腹腔镜)疝修补术居多(42.2%)(表2)。

表2 Ⅰ～Ⅲ型手术切口类型

注：#系1例免疫缺陷患儿；*尿道成形术中阴茎-阴囊型、阴茎-T型手术因尿道开口部位特殊，卷管长度、伤口深度较大，创面大为Ⅱ类切口手术

2.2 抗菌药物使用情况

2.2.1 抗菌药物使用率 500份手术病历中，212份使用抗菌药物，手术切口抗菌药物使用率为42.4%，其中Ⅰ类切口手术使用率为28.2%。对于抗菌药物专项检查中的预防用药重点Ⅰ类切口手术检查项疝修补术(除1例免疫缺陷患儿)、阴道高位结扎术、超声引导下血管瘤药物注射介入治疗等均按照要求未预防使用抗菌药物。

2.2.2 各类抗菌药物使用频次 患儿围手术期预防使用抗菌药物频次排序，应用抗菌药物主要集中在第一、二代头孢菌素，头霉素类、青霉素(加酶抑制剂)类(表3)。

表3 外科预防中各种抗生素的使用频率[n(%)]

注：*1例联合使用甲硝唑，#4例联合使用甲硝唑

2.3 使用抗菌药物合理性情况

根据评价标准，对各类手术切口预防使用抗菌药物的合理性进行评价。对各类切口手术抗菌药物使用的适应证、药物选择、用法用量、溶媒选择、给药时机等方面合理用药进行了分析(表4)。

表4 使用抗菌药物的合理性评价分析[n(%)]

2.4 术后情况

所有病例均为甲级愈合切口，无继发医院感染病例。

2.5 抗菌药物及相关住院费用

Ⅰ类切口手术的人均使用抗菌药物费用及总药品费用低于Ⅱ、Ⅲ类切口手术，但人均总住院费用高于后两者(P<0.05)。主要是因Ⅰ类切口手术中选择创面小、出血少的腔镜手术患儿比例较高，而腔镜手术费用高于传统手术(表5)。

表5 住院费用统计(元，

3 讨论

儿童各器官生理功能尚未成熟，免疫功能低下，药物代谢酶分泌不足或缺如，临床治疗中对于肝肾毒性大的药物如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、喹诺酮类等应避免使用，儿童应用抗菌药物有很大的局限性，因此，许多致病菌对常用抗菌药物严重耐药，并有逐年上升趋势[9-11]。2018年国家医政医管局颁布了《关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知》[4]，明确指出要加强儿童抗菌药物临床应用管理，其中也特别强调对儿童手术预防使用抗菌药物的应用管理。

从本抽样调查来看，自全国范围内开展抗菌药物专项整治活动以来，我院开始对清洁手术预防使用抗菌药物进行抽样点评，效果比较明显，本抽样预防用药的适应症合理率达到99.5%。但是，围手术预防使用抗菌药物依然存在一些不合理现象。问题主要集中在抗菌药物的选择、预防用药时机和用药持续时间。头孢唑林是绝大多数手术切口预防的一线推荐用药。抽样结果显示头霉素类的构成比中占比较高。头霉素类对包括脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌均具良好的抗菌活性，主要用于有厌氧菌感染可能的手术预防用药，如远端小肠、结肠、直肠手术、内脏穿孔后、经阴道子宫切除等妇产科手术等，其余手术则不推荐使用该类药物。而加酶抑制剂则推荐适用于肝胆系统的手术。手术切口预防用药的目的在于预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官及腔隙，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身感染。对手术预防用药目的理解的偏差以及院感的压力是选药起点过高的主要原因。针对药物选择的合理性提高，抗菌药物专项培训以及做好院感控制就显得非常重要。尤其医院感控是抗菌药物的临床合理应用关键因素之一。另外，针对儿童特殊人群的手术预防性应用抗生素合理性评价标准还需继续完善，不能完全照搬成人标准，比如本文提及小儿血容量与成人不同，术中抗菌药物追加暂无儿童出血量标准，目前只能参考成人标准执行。抗菌药物预防给药时机不合理是全国普遍存在的问题，分析原因有医生对预防用药时机把握不严、医嘱开具不规范(未标明术前“0.5～1 h”给药，只写“术前”)导致护理执行时间误差、手术室护理人员执行时间难遵医嘱。进一步调查发现手术科室医生、临床药师和手术室护理人员之间需要加强协调，更合理安排治疗，从而提高合理率。

综上所述，以围手术期抗菌药物用药医嘱专项点评为抓手，通过临床医生、临床药师及护理人员等多学科的协作，完善儿童特殊人群的手术预防性应用抗生素合理性评价标准，重点放在抗菌药物的选择、预防用药时机和用药持续时间的督促与管理，促进小儿外科围手术期抗菌药物的合理使用。