不同入路行切开复位内固定术对老年髋臼骨折患者出血量及关节功能恢复的影响

孙含瑞，陈俊名，张俊涛，温阳阳，范亚楠，刘又文

（河南省洛阳正骨医院／河南省骨科医院，河南 洛阳471000）

髋臼骨折属于关节内骨折，由于高能量损伤所致，造成多系统损伤，极易累及关节面［1］。既往髋臼骨折以保守治疗为主，但保守治疗患者需长期卧床，增加卧床相关并发症，影响关节功能恢复及骨折愈合效果，延长患者恢复时间［2］。切开复位内固定术为髋臼骨折治疗中常用术式，多采用经改良Stoppa入路、髂腹股沟入路，但目前临床上对于采取何种入路手术缺乏统一标准［3］。本研究分析不同入路行切开复位内固定术对老年髋臼骨折患者术中出血量及关节功能恢复的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2018年9月至2019年3月我院收治的64例髋臼骨折患者的临床资料。纳入标准：①临床资料较为完整；②经影像学、临床症状检查确诊；③可耐受切开复位内固定术治疗。排除标准：①患有精神疾病者；②既往存在髋关节手术史者；③合并其他髋部疾病者。入选者均接受切开复位内固定术治疗，将接受髂腹股沟入路手术治疗的31例患者纳入对照组，将接受改良Stoppa入路手术治疗的33例患者纳入观察组。对照组：男23例，女8例；年龄60～82岁，平均年龄 （78.65±2.12）岁；Judet-Letournel骨折分型：前壁骨折、前柱骨折、横型骨折、双柱骨折、T型骨折、横行 ＋后壁骨折、前柱＋后半横行骨折分别为2例、7例、3例、9例、5例、2例、3例。观察组：男24例，女9例；年龄60～83岁，平均年龄 （78.63±2.10）岁；Judet-Letournel骨折分型：前壁骨折、前柱骨折、横型骨折、双柱骨折、T型骨折、横行 ＋后壁骨折、前柱 ＋后半横行骨折分别为3例、7例、3例、10例、5例、2例、3例。两组患者的一般资料相比，差异无统计学意义 （P＞0.05）。

1.2治疗方法对照组经髂腹股沟入路手术，麻醉满意后，患者取仰卧位，自髂嵴并沿髂嵴、腹股沟韧带弧向耻骨联合上2横指部位取切口，该入路包括内侧窗、中间窗及外侧窗，将髂耻筋膜切开，显露骨折端，需注意对淋巴管、腹股沟神经血管、股外侧皮神经的保护。观察组经改良Stoppa入路手术，麻醉满意后，患者取仰卧位 （Stoppa入路）或漂浮位 （与后方入路联合），术者于骨折对侧站立，经耻骨联合上方20 mm部位取横切口，大小为80～100 mm，将腹直肌分离 （沿腹白线），并将患侧腹直肌切断，对Retzius间隙实施钝性分离，将耻骨上下支后表面 （沿鼓膜下）分离，沿骨膜下剥离，显露髂耻线、髋臼后柱、髋臼方形区、骶髂关节、坐骨大切迹，需注意对髂外血管、闭孔神经的保护，辨别死亡冠并对其进行结扎切断。骨折端暴露后，使用专用器械完成复位处理，并选取适宜钢板安放固定，于C臂机下钻孔，螺钉置入，待固定满意后，冲洗伤口并放置引流管，缝合伤口。

1.3评价指标①手术指标：术中出血量、手术时间。②关节功能恢复：术后3个月依据改良Merle D'Aubigne-Postel评分系统进行评估，评分范围3～18分，其中评分＜13分为差，13～14分为可，15～17分为良，18分为优，统计优、良病例数并计算优良率。③并发症：神经麻痹、深静脉血栓、感染。

1.4统计学方法采用SPSS 22.0软件处理数据。计数资料以百分数和例数表示，采用χ2检验；计量资料以±s表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1手术指标观察组的术中出血量少于对照组，手术时间短于对照组，差异有统计学意义 （P＜0.05）。见表1。

表1 两组的手术指标比较 （±s）

表1 两组的手术指标比较 （±s）

组别 n 术中出血量 （mL） 手术时间 （min）观察组 33 648.97±186.53 169.32±78.20对照组 31 913.05±234.29 245.36±97.82 t 5.004 3.445 P 0.000 0.001

2.2关节功能观察组的关节功能恢复优良率高于对照组，差异有统计学意义 （P＜0.05）。见表2。

表2 两组的关节功能恢复情况比较 ［n（%）］

2.3并发症两组的并发症发生率比较，差异无统计学意义 （P＞0.055）。 见表 3。

表3 两组的并发症情况比较 ［n（%）］

3 讨论

髋臼为髋关节的重要组成部分，由于髋关节活动度大且负重较大，故临床上髋臼骨折较为常见。近年来受到我国老龄化日益加剧的影响，老年髋部骨折患者占比逐渐增大，由于老年患者身体虚弱且合并内科疾病，同时髋臼骨折类型多样、形态不规则、周围组织结构复杂，故对其的治疗备受临床关注。

切开复位内固定术为髋臼骨折治疗中的优选术式，其中针对髋臼前部分骨折者，既往临床多采取经髂腹股沟入路手术以将骨折部位暴露并复位、固定，临床应用效果确切，但髂腹股沟入路中需对髂腹股沟区域进行解剖，经内侧、中间、外侧等窗口显露骨折端，视野暴露不充分，且该区域存在大血管、圆韧带、精索及神经等重要组织结构，解剖结构较为复杂，极易增加手术损伤，延长手术时间［4］。近年来临床对髋臼周围解剖结构认知不断加深，有研究［5］指出可采取经改良Stoppa入路行切开复位内固定术，该入路经下腹中线进入，术野清晰，无需显露腹股沟韧带、股神经血管束等重要结构，软组织损伤较少，且术者在骨折对侧站立，可于直视下对准骨折顶部并行复位固定处理，并能够同时对后柱、方形区骨折进行复位固定；同时该入路可显露死亡冠并对其进行结扎，故即便术中出血，亦可对血管断端进行快速判定，降低术中出血量；此外，针对后柱骨折者，经该入路手术无需联合后方入路，但若患者合并后壁骨折，需与后方入路联合［6］。本研究结果显示，与对照组相比，观察组的术中出血量较少，手术时间较短，关节功能恢复优良率较高，两组的并发症发生率无显著差异，表明改良Stoppa入路手术损伤小，利于加快关节功能恢复，且术后并发症较少。有研究［7］显示，虽然改良Stoppa入路具有诸多优势，但也存在一定的局限性，如针对血管弹性差、肥胖老年患者，由于视野影响，在腹壁牵拉过程中可能出现血管组织牵拉伤，尤其对于存在腹部手术史者而言，由于患者腹膜粘连，将导致腹膜破裂。

综上所述，改良Stoppa入路行切开复位内固定术治疗老年髋臼骨折患者，术中出血量少，手术耗时短，利于提升关节功能恢复效果，且未增加并发症。