扣眼穿刺法在血液透析患者动静脉内瘘中的应用〔1〕

要改梅，王璐，李媛丽，夏宇龙，田丽萍

(晋中市中医院，山西 晋中 030600)

血液透析是慢性肾功能衰竭患者的主要治疗手段，自体动静脉内瘘(AVF)是目前临床上首选的血管通路，是血液透析患者的“生命线”。AVF维护的好坏直接影响其使用寿命，从而影响患者的透析质量[1]，所以合适的穿刺方法对动静脉内瘘有重要意义。目前AVF主要的穿刺方法有区域法、绳梯法、扣眼法。在临床操作中因区域法操作对血管要求低，穿刺成功率高，疼痛程度轻，应用较多。但区域穿刺法却增加了动脉血管瘤、血管狭窄等的发生率，极大影响了内瘘的使用寿命。2015年《血液透析用血管通路操作指南》[2]中提出绳梯穿刺法是AVF首选的穿刺方法，扣眼穿刺法和绳梯穿刺法都可有效预防AVF并发症的发生，但绳梯穿刺法成功率较区域穿刺法低，穿刺疼痛程度高，且对血管长度要求高，在实际工作中难以全面实施。2006年美国肾病基金会(NKF)临床实践指南中指出，扣眼穿刺是有效防止AVF并发症的最佳方法[3]。但在我国因其感染问题应用较少。2018年1月—2018年12月观察我院血液透析患者采用扣眼穿刺法的效果较好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月—2018年12月血液透析患者60 例，采用随机对照法分为扣眼组和绳梯组，每组30 例。扣眼组男19 例，女11 例，年龄(54.2±5.42) 岁；绳梯组男22 例，女8 例，年龄(52.45±5.52) 岁；两组患者性别、年龄等一般资料比较。差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准：接受维持性血液透析的患者；内瘘成熟的患者；自愿签署知情同意书的患者。排除标准：采用中心静脉长期导管或者临时导管作为血管通路的患者；皮下脂肪少、血管硬化明显的患者；个人卫生习惯差，缺乏自理能力的患者；精神疾病患者。

1.3 方法

两组患者每周透析3 次，每次均为4 h，动静脉内瘘穿刺均选择16 G NIPRO穿刺针。

1.3.1 扣眼组

扣眼穿刺要求固定1 名经验丰富的护士进行操作，选择合适的穿刺部位，患者瘘侧肢体保持同一姿势，每次穿刺前去除覆盖在穿刺点上的血痂，针尖朝上，针体与皮肤成20～25°进针，皮下脂肪较厚者适当增加进针角度，进入血管后放低角度，轻轻地滑入血管。此后每次都以相同的穿刺点、相同的角度、相同的深度进行穿刺，这是隧道形成的关键。一般6～10 次穿刺(2～3 周)即可形成隧道。隧道形成后换成钝针穿刺，穿刺时钝针要顺着隧道温和旋转地滑入血管。

1.3.2 绳梯组

穿刺部位距离动静脉内瘘瘘口3 cm以上；每次穿刺点与上次穿刺点距离>0.5 cm，分别在前后上下交替循环使用穿刺部位，避免在区域内反复穿刺；至少保证每一个穿刺点有2～3 周的愈合时间[2]。

1.4 疗效评定标准

1.4.1 穿刺成功

一次穿刺成功是指一次穿刺就成功建立血管通路，并能完成血液透析。

1.4.2 内瘘并发症的发生

内瘘狭窄：触摸内瘘处震颤减弱，听诊血管杂音减小，或听诊血管有高调杂音，透析时血流量低于200 mL/min；或吻合口狭窄诊断标准为内径<2.5 mm；静脉端狭窄征象为静脉端狭窄区域内径<3.0 mm，且较相邻正常段内径减少50%。内瘘闭塞：指手触或听诊内瘘血管震颤及杂音完全消失；彩色多普勒超声检查提示未见明显血流信号。内瘘血管瘤：表现为穿刺点附近血管异常扩张、膨出，直径>1.5 cm。感染：局部表现有红、肿、热、痛和脓性分泌物。感染轻微可无全身症状，感染重者常有发热、呼吸心跳加快、头痛乏力、全身不适、食欲减退等表现。

1.4.3 疼痛评估

患者疼痛评估采用数字评分量表(NRS)，分级标准:0为无痛；1～3为轻度疼痛；4～6为中度疼痛；7～10为重度疼痛。

1.4.4 压迫止血时间

穿刺针拔出后压迫止血时间通常为10～20 min。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患者内瘘穿刺一次性成功率比较

两组穿刺均为4 680 例次，12个月后扣眼组一次性穿刺成功4 609 例次(98.5%)，绳梯组4 249 例次(90.8%)，差异有统计学意义(χ2=5.286 8，P<0.05)。

2.2 两组患者动静脉内瘘并发症比较

扣眼组动静脉内瘘狭窄2 例(6.7%)，绳梯组1 例(3.3%)，两组比较，差异无统计学意义(χ2=0.351，P=0.150)；两组均无动静脉内瘘闭塞和感染的发生；扣眼组动静脉内瘘血管瘤0 例，绳梯组2 例(6.7%)，两组比较差异无统计学意义(χ2=2.069，P=0.554)。

2.3 两组患者止血时间比较

扣眼组拔针压迫止血时间<10 min的次数显著高于绳梯组，扣眼组拔针压迫止血时间10～20 min及>20 min的次数均显著低于绳梯组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 两组动静脉内瘘压迫止血时间比较 例次(%)

2.4 两组患者疼痛程度比较

扣眼组穿刺疼痛程度为轻度的次数显著高于绳梯组，中度、重度的次数均显著低于绳梯组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 两组患者穿刺疼痛程度比较 例次(%)

3 讨 论

我国维持性血液透析人数呈井喷式发展，加之老龄化趋势明显，糖尿病肾病患者较多，血管本身条件差。理想的血管通路是维持性血液透析开展的基础，而在2015年《血液透析用血管通路操作指南》[2]中明确提出了AVF穿刺方法有扣眼穿刺法和绳梯穿刺法，因此选择一种正确的穿刺方式，减少AVF并发症，延长其使用寿命是血液净化护理人员面临的重大挑战。本研究中，穿刺12 个月后，扣眼组一次性穿刺成功率为98.5%，明显高于绳梯组的90.8%。扣眼穿刺法采用钝针穿刺，其圆润的针尖不会对血管壁造成损害，在操作过程中我们严格执行“三同原则”，定期对护理人员进行规范化培训，定人穿刺，建立血管通路档案，对患者进行健康教育，避免因体质量增长过多使隧道和血管壁的入口点位移。绳梯穿刺法在执行过程中，对护士穿刺水平要求较高，患者血管条件差，尤其是血管走行较深处失败率高，部分患者退化为区域法穿刺。扣眼组拔针压迫止血时间<10 min的次数显著高于绳梯组，10～20 min及>20 min的次数均显著低于绳梯组。由于扣眼穿刺法在形成固定的隧道后，血管壁会形成一固定活瓣，拔针后活瓣自动关闭，减少了拔针后压迫止血时间。避免压迫时间太长、压力过大造成内瘘的闭塞[4]，延长AVF使用寿命。而锐针穿刺时其针头锋利，每次对血管壁和皮下组织都会切割成一个较大的创面，不易止血。扣眼组穿刺疼痛程度明显较绳梯组轻，患者容易接受，提高了患者满意度，使护患关系更加融洽。两组动静脉内瘘并发症比较，差异无统计学意义(P>0.05)。近年来，有研究[5-6]表明扣眼穿刺已经成为诱发内瘘感染的重要因素。本研究中，没有发生扣眼感染，可能与我们对患者进行健康教育、透析当天流动水清洗瘘侧手臂、严格执行操作流程、不反复穿刺、拔针前碘伏消毒针眼处并更换创口贴等有关，也可能与我们观察时间短有关，不能证明感染和穿刺方式之间存在显著的因果关系。也有研究显示[7]，扣眼穿刺实施后会出现一段时间的感染“平静期”，6 年后感染才会显著升高。所以感染的问题仍需进一步研究。

综上所述，扣眼穿刺法具有穿刺成功率高、减少拔针止血时间、降低患者疼痛程度等优点，尤其适用于血管走行较深、血管较短、血管条件差难于穿刺的患者。在临床操作过程中发现因钝针针尖呈钝型，患者活动时针尖不会刺破皮肤而造成皮下血肿，扣眼穿刺法还适用于自我约束力差、近关节部位和如厕时不易固定的患者。