Ι类切口围术期预防应用抗菌药物管理实践及评价

谭慧，段金菊，王欣春

(1.太原市人民医院，山西 太原 030001；2.山西医科大学第二医院，山西 太原 030001)

国家卫计委从2012年—2014年对抗菌药物进行3年专项整治活动，全国抗菌药物合理应用已取得骄人成绩，但是从2015年起全国“超级”细菌耐药菌株出现上升趋势[1]，全国各省、市抗菌药物不合理使用出现抬头迹象，故国家卫计委发布2017[10]号令《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》。由于我院(太原市人民医院)临床科室用药依从性较差，出现不合理应用抗菌药物较多，不仅增加患者的经济负担，而且增加细菌耐药和药品不良反应的发生[2]。为加强我院外科Ι类切口围术期抗菌药物的合理应用，从2017年7月1日起，我院临床药师配合行政部门对外科围术期抗菌药物预防用药实施动态监测及超长预警干预管理，经过半年的干预实施，对规范我院Ι类切口围术期抗菌药物合理应用取得了显著效果。现将干预前、后(各150 例)Ι类切口围术期抗菌药物预防用药临床资料进行统计分析，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在病案室查阅归档病历，选择2017年1月—2017年6月150 例(干预前组)和2017年7月—2017年12月150 例(干预后组)患者病历。我院Ι类切口手术主要包括：甲状腺切除术、腹股沟疝修补术等九大类，故选择其出院病历为研究对象。所选患者均排除具有感染高危因素如：已诊断有细菌感染、年龄>70 岁、糖尿病且血糖控制不佳、免疫功能低下、营养不良等。

1.2 调查方法

利用Excell表格记录患者的姓名、性别、年龄、入出院日期、临床科室、临床主要诊断、手术名称、手术开始及结束时间、用药详情、抗菌药物合理性评价等。依据《国家抗微生物治疗指南第2版》[3]《抗菌药物临床应用指导原则(2015版)[4]等相关规定，结合我院实际情况，确定合理性评价标准(见表1)，对Ι类切口围术期抗菌药物合理应用进行分析评价。

表1 Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物合理性评价指标

1.3 干预措施

临床药师参与全院围术期抗菌药物合理应用宣讲，针对不同临床科室集中出现的抗菌药物不合理应用现象进行专题讲座。同时将围术期预防使用抗菌药物合理应用评价标准下发至相关科室，并将条款进行逐一解读。每周参与手术科室查房不少于3次。建立药历，临床药师对术前、术中、术后进行全程药学监护，针对拟手术患者医嘱及时进行事前审核，若发现不合理医嘱，积极主动与医师沟通，说服其改正。定期对手术室执行围术期抗菌药物医嘱的护士进行培训，以确保手术切皮前抗菌药物的给药时机及用法用量准确无误。把Ι类切口抗菌药物预防用药各项指标作为科室目标责任书内容的重要组成部分，临床药师每月要对全院手术病历进行合理用药专项点评，并将点评结果上报医院药事质控部通报反馈，若一个季度出现3次以上不合理使用抗菌药物的医师，在院质控会上进行通报批评予以警告，限制其特殊级及限制级使用抗菌药物处方权；若限制处方权后，仍出现无适应证用药且无正当理由者，由纪检科与医务科联合取消其抗菌药物处方权；造成严重后果者，由医务处代表医院停止涉事医师处方权，涉事药师调剂资格，6个月内不得恢复。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。统计方法说明：所有的理论数T≥5并且总样本量n≥40，用Pearson χ2进行检验；如果理论数T<5但T≥1，并且n≥40，用连续性校正的χ2进行检验；如果有理论数T<1或n<40，则用Fisher's检验，没写χ2值的部分，是采用Fisher确切概率计算，故直接得到P值。

2 结 果

2.1 各Ⅰ类手术预防性使用抗菌药物情况比较

我院Ⅰ类切口手术类别分别为：腹股沟疝修补术(包括补片修补术)干预前11 例，干预后14 例；甲状腺手术干预前4 例，干预后12 例；乳腺疾病手术干预前4 例，干预后4 例；肿物切除术干预前17 例，干预后17 例；下肢筋脉曲张大隐静脉剥脱术干预前5 例，干预后1 例；闭合性骨折切开复位内固定术干预前77 例，干预后43 例；骨折术后内固定取出术干预前9 例，干预后31 例；白内障取出术干预前20 例，干预后23 例；左侧交通性鞘膜高位结扎术干预前3 例，干预后5 例。各Ι类切口手术预防使用抗菌药物使用率及总体使用率对比统计见表2。

2.2 干预前、后Ⅰ类手术预防性使用抗菌药物比例比较

干预前、干预后Ⅰ类手术预防性使用抗菌药物比例比较见表3。

2.3 干预前、后Ⅰ类手术预防性使用抗菌药物品种分级使用频次比较

干预前、后Ⅰ类手术预防性使用抗菌药物品种分级使用频次比较见表4。

表2 各Ⅰ类手术预防性使用抗菌药物情况比较

表3 Ⅰ类手术预防性使用抗菌药物干预前后比较 例(%)

表4 Ⅰ类手术预防性使用抗菌药物使用情况比较 例(%)

2.4 Ⅰ类手术预防性应用抗菌药物围手术期给药时间及疗程比较

Ⅰ类手术预防性应用抗菌药物围手术期给药时间及疗程比较见表5。

2.5 Ⅰ类手术围手术期合理使用抗菌药物情况比较

Ⅰ类手术围手术期合理使用抗菌药物情况比较见表6。

3 讨 论

3.1 Ⅰ类切口围术期预防使用抗菌药物情况

《2014年抗菌药物专项整治方案》中明确要求“Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例为≤30%”。此次调查结果显示我院通过整改由56.27%降至29.33%，已达到国家标准。其中Ⅰ类切口手术原则上不需要预防使用抗菌药物的手术中腹股沟疝修补术(包括补片修补术)预防使用率由4.67%降至0；甲状腺疾病手术由1.33%降至0.67%；乳腺疾病手术由2%降至0。由此可见，通过临床药师干预效果显著。

表5 Ⅰ类手术预防性使用抗菌药物给药时机及疗程 例(%)

表6 干预前后合理用药情况比较 例(%)

3.2 Ⅰ类切口围术期预防用药品种选择

Ⅰ类手术切口感染常由革兰阳性球菌引起，根据《抗菌药物临床应用指导原则(2015版)[4]围术期预防用药推荐使用一、二代头孢类抗菌素，若头孢类皮试阳性可选用克林霉素。由表4可见干预前围术期选择非限制级抗菌药物比例仅为41.77%，我院临床药师通过对拟手术患者医嘱实施事前监控，遇到选用品种级别高、价格贵、抗菌谱广、针对性不强的抗菌药物时，及时与医师沟通并说服其改正，积极首选山西省卫健委推荐品种，使干预后围术期非限制级抗菌药物选用符合率达100%。

3.3 预防性应用抗菌药物时间和疗程

抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程，根据《2014年抗菌药物专项整治方案》的监控指标，经过医务处干预，并要求围术期第一剂预防使用抗菌药物放到手术室执行，我院Ⅰ类切口术前给药时机符合率达100%；术后≤24 h干预前符合率仅有21.52%，干预后符合率升至77.27%，说明干预效果显著。但术后给药时间>24 h的例数，干预前后比较，无统计学意义，可能跟样本取量较少有关。

3.4 抗菌药物不合理使用情况分析

外科手术预防使用抗菌药物的基本原则是根据手术有无污染或污染的可能，决定是否使用抗菌药物。本文显示干预前无适应证用药比例为30.38%，干预后降至为0；溶媒选择合理性干预前、后分别为75.95%，100%；病例中对使用抗菌药物分析情况比率干预前后分别为82.28%，100.00%。无指证用药不仅会给患者的经济带来负担，而且过度使用抗菌药物容易破坏体内微生态平衡，产生耐药菌株后反而会增加感染机会，为后期的感染治疗带来困难。因此，临床药师通过下临床查房，为临床科室的医师、护士进行抗菌药物合理应用的专题讲座，强化医师合理用药意识，促进临床合理用药。我院Ⅰ类切口预防使用抗菌药物无指证、超说明书用药已基本杜绝。

综上所述，我院临床药师通过查房、实时监控拟手术患者医嘱，对医师、护士、患者实施抗菌药物合理应用宣讲联合行政干预措施后，Ⅰ类切口围术期预防使用抗菌药物各项不合理评价指标均已符合国家标准，说明采取的干预措施是可行有效的。为使得抗菌药物临床应用处在一个合理的区间范围，遏制细菌进一步耐药，必须采用常抓不懈、可持续的监管手段，同时需要强化临床药师在抗菌药物合理应用管理中的作用，以此降低患者人均治疗费用和药占比，减少药品不良反应发生率，提高患者满意度。