“互联网+”的门诊特殊疾病管理模式

叶 静,熊小惠

(1.陆军军医大学第二附属医院卫生经济医保科，重庆 400037；2. 陆军军医大学第二附属医院医保办公室，重庆400037)

门诊特殊疾病是指在门诊治疗，需要长期依靠药物维持病情稳定的慢性疾病。有特定的病种范围、诊断标准、经办机构、报销原则以及管理考核指标[1]。是在坚持“定病种、定诊疗项目、定药品范围、定医疗机构”的四定原则基础上，建立以参保个人为单位的管理制度，引导医院门诊特殊疾病管理向科学、精准、规范方向发展。

1 “互联网+”背景下门诊特慢病管理趋势

1.1 “互联网+”的概念“互联网+”是一种新的经济形态，是利用信息通信技术以及互联网平台，加入广域大数据，让互联网与传统行业进行深度融合，创造新的发展生态,形成更广泛的以互联网为基础设施和实现工具的经济发展新形态。

1.2 门诊特殊疾病管理趋势门诊特殊疾病管理要转变思维，从人工审核管理向智能化、便捷化、精准化方向发展[2]。利用互联网、云计算和大数据等现代信息技术，优化管理流程，减轻管理压力，为患者提供更优质、更便捷的服务[3]。

2 门诊特殊疾病管理现状

2.1 管理流程本院是一所三级甲等医保定点医院，每年接受门诊特殊疾病患者13万余人次。2018年开始对部分特病审核管理进行改进，对肾透析和肾移植处方实行智能审核，省去患者到窗口人工审核环节[4]。

2.2 管理流程改进依据备案表，实现患者挂号，医师 “特病系统”开方，直接收费、报销的便捷流程。用药适应范围把关，源头杜绝违规，省去人工审核，方便患者，提高工作效率[5]。

2.3 管理流程改进前后比较

2.3.1 就诊流程改进前后比较(表1)

表1 就诊流程改进前后比较

2.3.2 医保管理指标比较 改进前门诊大病率为30.61%，改进后门诊大病率为30.84%，特殊疾病门诊月人均费用降低20%。

2.3.3 患者满意度、诊疗时间、投诉率指标比较 患者满意度改进前为60%，改进后提高到96%，诊疗时间由改进前的20分钟缩短为3分钟，投诉率也从改进前的8%变为零投诉。

2.3.4 门诊慢性病传统管理流程与信息化管理流程比较(表2)

表2 管理流程改进前后比较

3 基于“互联网+”加快门诊特病管理规范体系建设

3.1 相关政策嵌入管理信息系统医院医保现行管理信息系统中嵌入临床路径、合理用药、支付政策等规则，推进医院医保智能审核和费用监管，将事后审核监督移到事前、事中监管，提高工作效率,减少医保人员管理工作量。

3.2 建立“云端病历系统”建立“云端病历系统”信息平台互联互通，实现患者信息共享[6]。医师在线开展部分常见病、慢性病复诊，掌握患者病历资料，在线开具部分常见病、慢性病处方；医院通过共享信息指导基层定点医疗机构医生对特病患者复诊、开药等；实时查询患者就诊与开药情况，杜绝超量开药和患者药品倒卖行为。

3.3 建立患者医保终端系统开发门诊特殊疾病医保手机应用程序(APP)，患者通过APP实时查询医保政策以及个人医保报销情况,使医保管理更加公开透明，提升患者满意度；开发掌上智能审核结算等功能，患者运用手机可快速审核、结清费用，在减少医保和缴费窗口工作压力的同时，使审核结算更为快捷、便利[7]。