全子宫切除术患者围手术期术前心理干预

张嘉乐，杨晓敏

(上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院，上海 200030)

子宫全切术是妇科中常见的一种治疗手段。子宫是女性重要的性器官，具有生育、分泌性激素、维持卵巢的血供、提高免疫力等功能，但是子宫全切术会造成子宫的缺失，特别是对于还没有生育的患者来说，无疑是很大的打击。子宫全切患者术前心理体验较为复杂，出现恐惧焦虑的心理状态[1]，因此，了解患者术前的心理状态，护理人员才能更好地提供针对性护理。国内的研究多侧重于量性研究，而量性研究是无法全面了解到患者内心体验的，需要通过质性研究。质性研究是通过将研究者本人作为研究工具，通过观察、交流等方法获得观察对象内心体验的一种方法[2]，国外有研究对子宫全切患者的手术决策做了相关研究，探讨其心理历程[3]。而国内对子宫全切术患者的质性研究较少，特别是术前心理体验，因此本研究采用质性研究的方法，以全面了解子宫全切患者术前的心理体验，以弥补量性研究的不足，从而为以后更好地护理提供依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象根据研究目的，采用目的性抽样的方法，选取本院2017年5月到2018年8月入住妇科并拟行并同意行子宫全切的患者为受访对象，根据样本饱和的原则确定样本量，最终选取腹腔镜下子宫全切患者12例。纳入标准：确诊为子宫内膜癌、宫颈癌、多发性子宫肌瘤、重度宫颈糜烂等并拟采取子宫全切术治疗；患者知情同意；患者有良好的认知能力和沟通能力。排除标准：子宫全切术外的其他手术患者；患者不同意纳入此项研究。

1.2 方 法

1.2.1 前期准备：制定访谈提纲 首先对质性研究文献进行查阅，根据研究目的，初步拟定访谈提纲，经本院妇科3名主任医师，4名从事妇科的护理专家修订并经预实验后，形成正式的访谈提纲，内容为：①马上就要进行手术了，您能和我说说从您听到要进行子宫切除术以来心理的变化过程？②从您听到您要进行子宫全切术以来有过哪些行为？③您有什么顾虑或担忧吗？能具体说说嘛？④是哪些因素支持您接受这个手术？⑤您希望周围人，包括亲朋好友、丈夫、病友或者其他人给予您关怀吗？都具体说说是哪些关怀吗？

1.2.2 收集资料的方法 首先，向患者介绍本次研究的目的、价值、注意事项，征得患者的同意。访谈的地点选取为安静的办公室，按半结构式访谈的方法，根据制定的访谈提纲，倾听患者说出内心的想法，并注意访谈内容因人而异，录音存档，每次访谈约半个小时。同时，为了保护患者隐私，每位患者以字母A、B、C、D等依次命名。

1.2.3 资料分析的方法 按照Colaizzi分析法分析资料，访谈结束当天，将录音资料转为文字资料，结合访谈时的回忆，对重要观点进行提取，编码，将其分类，形成主题，然后将资料与患者核对，将核对中的新信息与访谈资料相结合，确保其准确性[2]。

1.2.4 质量控制方法

① 为避免访谈因不同的表达方式、表达技巧，影响获得的资料产生偏差，因此访谈的工作由同一人完成。

② 在研究开始之前，研究者认真学习质性访谈的研究方法，并阅读大量关于质性访谈的文献。

③ 在研究开始之前，进行5人的预实验，每次访谈录音之后，由心理学老师对录音资料和分析资料进行指导，不断改进访谈方法。

④ 访谈时，要在安静无人打扰的办公室进行，以减少外界环境对患者思维的干扰。

⑤ 访谈后，研究者当天要核对录音资料，进行资料的转录，转录的结果第二天和患者核对。

⑥ 采用合众法。

⑦ 选取的研究对象在年龄、文化程度、收入状况、病情等方面具有代表性。

1.2.5 伦理原则 本研究在访谈前，对患者进行充分告知，包括访谈的目的、意义和注意事项，取得患者的同意。访谈的目的是为了更好地为患者提供服务，不会带来任何伤害；只要患者不愿继续访谈，可在访谈中途退出研究。承诺遵照研究的保密原则，访谈的资料严格保密，只供研究使用。

2 结 果

2.1 被访谈者基本信息(表1)

2.2 子宫全切术治疗方案后的心理及行为转变

2.2.1 否认和逃避 多数患者表示，经诊疗确认需进行子宫全切手术时，内心出现否认的心理状态，部分患者出现逃避性心理和行为。

患者A:痛经19年了，经量多，本来想拖到生完孩子会好的……患者B:子宫肌瘤是多发性的，且已经增大到8cm，医生建议我子宫全切术，感觉手术挺大的，我很犹豫的；患者D：之前一直没有症状，今年6月才发现肌瘤7cm，而且是多发性的，我不能接受手术方案，家里人都劝我，但我还是想再去其他医院看看；患者E:子宫肌瘤一直有，月经量也多，但心里一直不能接受全子宫切除，总想拖一拖，毕竟少个器官;患者I：我这把年纪了，还要开刀，很难接收;患者L：一年前医生就说要开刀，我一直拖着不想开;患者J：很惊讶，我从来没有开过刀，小孩也是顺产的，伤元气不想开；患者G：现在二孩开放了，开了就没有机会了，我本来想再等等……

表1 被访谈者基本信息

2.2.2 挣扎和沮丧 患者由于不能接受需要实施该手术的事实，会进入寻求证据以期待否定手术的结果。在经历多次诊疗或多途径的信息确认后，最终了解到手术不可避免，进入面对事实的沮丧阶段。

患者A：痛经19年，经量多，生完孩子还是没有改善，实在影响工作生活；患者B:与医生反复讨论后，考虑清楚了，我妈妈姐姐都有，最后都没逃过一刀，而且我年纪离绝经期还早，我也觉得肌瘤会越长越大的，最后还是要开(无奈叹气)；患者E：月经量很多……看了好几个医生，吃了很多药，现在实在没办法；患者I：跑了两家医院了，医生都说一定要手术，我也没办法了；患者F:复查是恶性的，没有办法，还是要抓紧开，在家一个人哭了好几天。

2.2.3 接受事实的心理转变 患者经历前两个阶段后，接受手术治疗的现实，大部分关心的重点转移到手术以及生活工作的安排上。部分患者表现出对于手术和预后的恐惧和焦虑情绪，也有些患者对于做出决定如释重负。

2.2.3.1 对手术的恐惧和担忧 其开始思考与手术有关的内容，因为多数患者以前没有做过手术，对手术的流程和环境都不熟悉，手术本身又因为其存在的风险充满着不可预测性。有的听信社会上的负面新闻，对手术过程表示明显的担忧。患者C:去网上看了相关内容，去单位请了假;患者J：非常紧张，紧张得血压也高，晚上也睡不着，医生说血压控制不好不能手术，我更紧张了；患者D：因为是多发肌瘤，医生说也有恶变可能，所以蛮担心手术过程中万一病理结果出来不好怎么办。患者H：因为术前检查中有两个癌症指标偏高，所以比较担心术中的病理结果不好;患者J:怕痛，怕开出来病理不好，麻醉时说我血压高，风险也高，我很着急。K:我平时手机什么的都用不来的，也不知道要干什么，做什么准备。

2.2.3.2 对手术预后及影响的担忧 患者A：害怕术后的疼痛，觉得自己不能忍受疼痛，虽说和单位请了假，但希望请假单上不要写手术名称，觉得这是个人隐私。患者B：担心术后的恢复，特别是母亲开完全子宫后身体一直不大好，怕自己也这样，家里家务一直由我一个人做，也担心术后家里没人可以承担家务。患者C:万一以后谈男朋友的话怕人家介意我做过全子宫手术，不能生育对女人来说不太完整，之前也开过卵巢囊肿手术，担心第二次手术会进行得不顺利，父母都去世了，担心术后无人照顾。患者F:担心家里孩子无人照料，因为是恶性的，所以也担心预后会不好，而且还需要化疗，都说化疗很痛苦，不知道自己可不可以坚持下去，家里刚刚买了房子车子，有贷款，经济压力也很大，因为只有30岁，也担心和老公今后的性生活问题。患者G：本来想有机会的话再生一个，给女儿做个伴，现在不可能了，也怕术后影响和老公的感情；患者L:现在是夏天，我怕伤口长不好，还在上班，怕请假时间长影响工作，也担心现在是腹腔镜手术，医生说如果不顺利会转开腹手术，这样恢复就更慢了。

2.2.3.3 对手术期间生活工作的安排 患者A:告诉家里的部分亲人，向单位请了假，对住院期间女儿的生活进行安排，通过手机在网上查了一些相关的内容。患者B:安排单位的工作，问了母亲当年手术的一些事情，家里请了阿姨帮忙做了一些家务；患者D:告诉家人，儿子也帮忙查了一些网上的资料，请家人帮忙照顾，老公还没有退休，要全程陪我不太可能。患者F:通知远在外地的母亲赶过来帮忙照顾两个小孩，办理外地就医的医保。

2.2.3.4 患者期待的或能改善术前心理状态的社会支持 患者A：老公还是很支持的，看到我痛了十几年，也觉得没什么生活质量，女儿也觉得妈妈可以不要再受苦了，自己也觉得手术是唯一的办法了。老公和女儿都请假轮流来陪我，病房里的病友也和我聊了很多术前术后的感受，家里亲戚也纷纷来医院看我。B: 在手术期间希望家里人能陪着我，也希望医生能够多给我指导和沟通，出院后家人可以主动承担家务，让我休息好。患者C：朋友、表妹等亲人都来医院看望我，平时独居基本都吃外卖，希望术后有人可以给我做饭，请了一对一的护工，希望在住院期间能把我照顾好。患者D：希望术后医生护士可以多给我一些康复指导。E：老公和女儿还是很关心我的，自己的母亲身体也很好，会来帮助一起照顾我，希望家人能够在术后多分担家务。患者G: 家人都对我很关心，老公也一直说女儿很乖很漂亮，有她一个也足够了，不生也没关系，让我心里安心很多。患者K：女儿请了护工帮忙一起照顾我，医生和护士对我也很有耐心。

3 讨 论

3.1 支持的力量因为子宫是维持女性特征和进行生育的一个器官组织，患者对自己的子宫普遍重视，对于术后，多数患者担心性行为的影响[4-5]，夫妻关系的影响，疾病复发的影响等，内心充满不确定感[6]。良好的社会支持可减轻患者的疾病不确定感[7],支持的来源可来自病友、医护人员、亲朋好友、配偶等，良好的社会支持可以提高患者的生活质量[8]、遵医行为[9]、心理上的正向积极改变[10],因此，可以动员患者的社会支持力量，有配偶的可采用配偶同步健康教育[11]，让配偶多关心理解支持患者，医护人员应耐心听取患者的倾诉，对于其不理解的地方详细进行解释，并采用健康教育的方法，重点讲解疾病、手术过程及预后，定期举行病友交谈会，邀请术后患者与患者进行正向的交流。很多文献发现，患者普遍想从医护人员那里得到疾病相关知识[12]，本研究也得出相同的结论。使用多种方法减轻术前应激，使患者或得到良好的生理心理体验，改善遵医行为和预后。

3.2 腹腔镜下子宫全切术患者不同阶段的不同心理体验变化访谈选取的患者具有代表性：如接受教育程度较低的患者，毫无疾病相关认知；高学历的女性则已经查询相当多的资料，对预后和家庭关系感到焦虑；较为年轻的育龄妇女且对生育能力仍有需求的患者；以及年龄较大，对生育无要求，或长期疾病有切除子宫需求的患者等。这些患者，在年龄、病种、文化程度、经济状况等各方面具有代表性。年轻的患者担心的多是怀孕的问题，除此之外，年轻的患者多数为癌症患者，所以还会担心癌症预后问题；年长的患者，由于对生育的要求不多，所以多担心的就是疾病预后的问题，如果患者经过权衡认为手术切除子宫更能有利于恢复身体健康，这些人群对于手术的依从性是非常好的，也是相对于年轻患者更容易接受此类手术。而农村里的患者虽然比较相信医生的诊断和治疗，但是知识往往缺乏，给后续的医疗和护理带来困难，所以护理人员应根据其接受能力采取针对性的健康教育。而随着现在微信的普及，对于接受教育程度较高的患者，有一定自我学习能力，但信息获得的途径和内容较为杂乱，辨识能力差，所以会担心手术意外的发生，同时也会出现质疑医生的资质和能力的现象。而对于经济状况差的患者以及其他经济压力大的人群，即使不是癌症患者也会经历很大的经济方面的困扰。研究表明，对于患者来说，不管是否癌症，最终的心理状态归结于对手术及预后的恐惧和担忧。

4 结 论

围手术期管理应重视患者术前心理体验，并体现在护理计划制定和健康教育中，根据患者期待进行术前的医疗护理活动，以加深医患信任，提高满意度和依从性，从而使患者尽快恢复。

4.1 基于心理体验的个性化的护理计划制定从访谈中不难发现，不同年龄、不同受教育程度及不同的家庭支持系统对患者的术前心理有着截然不同的影响，因此，在制定护理计划时，要充分考虑到患者的个人因素，制定个性化的护理措施，特别根据心理体验提供针对性的护理支持，提供多元化的健康教育形式。

4.1.1 否认和逃避阶段 此阶段可以通过开放式交流方法与患者讨论其感受，注重有技巧的倾听，在患者情绪得到适当宣泄后，适当引导其面对现实，考虑如何确认病情和手术方式的途径，并鼓励其实施。

4．1.2 挣扎和沮丧阶段 此阶段可以在患者寻求证据时，提供专业途径，如提供专家信息，提供专业咨询网站，并在患者进行咨询时，耐心帮助患者，以其为主导梳理证据，以得出进行手术的必要性。在沮丧阶段引导其把注意力转移到积极安排术前术后上来。

4.1.3 接受阶段 根据患者的心理担忧和期待提供心理护理支持。

4.1.3.1 共同决策 与患者及家属详尽讨论手术方式，对于手术细节仔细确认，对于术中和预后情况做耐心解释，确认整体手术方案，减少患者因为不确定的因素导致的恐惧和紧张。

4.1.3.2 评估正向支持力量 评估其家庭支持情况，确认患者围手术期生活工作安排。对于家庭支持体系强大的患者，鼓励其家庭成员提供支持并将围手术期支持的计划与患者讨论，避免其对家庭以及自身照护的担心；对于家庭支持体系弱的，与其讨论朋友或者雇佣的支持方式，使其能够安心面对手术。

4.1.3.3 强化家庭支持 与患者家属讨论患者担忧以及解决方案，如担心切除子宫后不能生育二孩，请家属在心理上给予支持。

4.2 多元化的健康教育形式

4．2.1 多种形式的健康教育 对于教育程度不高的患者，用患者易懂的语言进行指导，通俗易懂的图片素材也可使用，而对于文化程度较高的患者，其有能力寻求多媒体资源的可以提供书面的或者微信公众号等素材，让其在专业的途径获得需要的准确的资讯。病情特别或关注隐私保护的患者，需要单独进行术前健康教育。病情差不多的患者可以上小组课。

4.2.2 同伴教育 在访谈中可以了解到同病房的术后患者讲述的术前术后情况更容易获得患者信任，解除不必要的担忧，并提前了解术后的体验，主动选择促进术后恢复的健康行为，故可以采用多种方式开展同伴教育。例如建立微信群，招募以往接受过类似手术的患者作为志愿者，邀请有需要的术前患者入群，让术后志愿者与术前患者进行交流。也可以请在院恢复良好的术后患者与患者进行正向交流和鼓励，或者是邀请出院患者做志愿者来院进行术前术后患者访谈交流。

4.2.3 多种形式的宣传教育 充足易得的健康教育资源，使患者可以在散步、等待等时间里获得资料，比如在走廊上的宣传栏、宣传手册、在病房走廊诊室外的视频播放资料等。

该研究表明，在围手术期管理中，由于多数患者术前经历震惊和否认-挣扎和沮丧-接受现实-考虑手术的影响这几个阶段的心理体验，医护人员应该对患者术前心理方面的体验做出预见性的处理：在患者刚获得需要进行子宫全切术的诊疗建议时，用专业的态度和技能去说服患者，并和患者一起共同决策[13]，共同决策可以将患者的信息进行分享，包括诊断、检查、方案等，让患者对自身的情况有全面的了解，并将利弊进行权衡后作出决策；此外，医护人员还应积极做好健康宣教，在患者作出进行子宫全切术的决策时，提前进行手术及预后相关知识宣教，根据患者的心理体验，将这些工作前移，减少患者的痛苦和焦虑；作为医生和护理人员，也要积极地提高自己的业务能力，增强患者的信任感；对于社会支持体系较弱的患者，应积极帮助其发现身边的正向资源，并加以关心增进信任，提高其依从性，早日恢复健康。