胸外科手术耗材PDCA管理

何露洋，侯旭敏，朱燕刚，王 凯，娄洁琼，成月佳，陈 珏

(上海市胸科医院/上海交通大学附属胸科医院医务部，上海 200030)

耗材管理是医院管理的重点难点之一，尤其是伴随着医学技术和材料技术的快速发展，耗材品种日益丰富，更新换代速度日益加快，在临床所发挥的作用也不断增大。但医用耗材发展在助力临床医疗服务的同时，也引起医用耗材占比不断升高的问题。2015年，国务院办公厅印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，指出降低医用耗材收入比重是医院健康发展和诊疗活动有序开展的重要目标，部分试点城市公立医院的百元医疗收入(不含药品收入)中消耗的卫生材料费降至20元以下，即医用耗材占比不超过20%[1-2]。2019年，国家卫健委医政医管局联合国家中医药局发布《医疗机构医用耗材管理办法(试行)》，明确对医用耗材的遴选、采购、验收、存储、发放、临床使用、监测、评价等工作进行全流程管理，促进医用耗材合理使用。医用耗材管理已成为新时期医院管理的重点工作之一，降低耗材费用，推进医用耗材合理使用是当前公立医院改革亟需完成的关键任务。

本院是一家以诊治心胸疾病为主的三级甲等专科医院，医院年心胸手术数已超15 000例，其中三、四级手术占比超90%。随着手术数量尤其是高难度手术数量的不断攀升，医用耗材在临床使用上日益广泛，医院耗材费用和耗占比均出现增长，亟需采取有效措施，控制医用耗材费用上涨，降低医院耗占比水平。2017年，医院基于PDCA管理方法，开始进行医用耗材专项管理活动，以达到医用耗材控费的目的。

1 PDCA管理实践(图1)

1.1 计划阶段

1.1.1 现状调查 2016年，医院耗占比为29.19%，2017年耗占比为28.65%，全院耗占比虽然有所下降，但耗占比仍然较高。2016—2017年，医院数量排名前五的胸外类手术耗材数据(手术数量占医院总量50%以上)分析结果显示(表1)，5类手术均次耗材费和耗占比均处于较高水平，尤其是耗占比水平极高。目前医院耗材使用主要集中在胸外类手术、心外类手术和心内介入操作上，且主要耗材使用品牌和种类相对集中，进口耗材在临床使用占比较高。

表1 2016—2017年主要手术耗材使用数据

1.1.2 原因解析 利用鱼骨图，从管理、信息、医生、患者、手术和耗材六个维度探究导致医院耗占比和均次耗材费高的原因，并逐步深挖，进行根因分析(图2)。

图2 耗占比分析

在管理维度上，一是医院缺乏针对性的医用耗材管理制度，尤其是使用管理制度，对临床耗材使用管理缺少宏观设计，未将医用耗材管理纳入医院发展的整体规划之中，制度层面的缺失使医院耗材管理工作失去开展依据和标准。二是医院未明确指定医院耗材管理牵头部门，耗材管理未能实现连续性和整体性，医务部、采购中心、财务处、信息中心和临床科室之间缺少有效的沟通协调，耗材在医院的各个管理环节存在脱节现象，管理主体的缺失导致医院耗材管理难以统一举措，形成合力。三是上述两个问题也集中反映出医院对耗材管理意识仍有待加强，未能将耗材管理出现的问题及时提上议事日程，并及时采取举措。

在信息维度上，一是耗材管理模式较为粗放，信息化建设不足。耗材由临床提出采购申请，仓库电话采购，最后由各科室领取耗材使用，难以实现耗材全流程追踪，为耗材管理提供精准全面的信息支持。二是缺少专门的信息平台，耗材管理信息反馈不足。除了采购中心耗材采购平台能反映医院耗材采购信息外，缺少耗材使用反馈信息平台，难以实时掌握医院各个临床科室不同病种、不同耗材的使用情况以及医院的总体耗材使用水平[3]。

在医生维度上，一是医生由于学术推广、企业宣传和个人使用习惯对进口/高值耗材信任度更高，进口/高值耗材在操作便捷性和患者预后上可能相对于国产/低值耗材更具有优势，医生基于手术操作的方便、手术成功率和患者术后康复、生活质量等方面的考虑，可能更倾向于使用进口/高值类耗材。二是医生对耗材使用选择上首要考虑的是患者预后，医生的控费意识并不强烈，而且医生能够接收到的耗材使用费用的反馈信息不足，难以对耗材费用较高的医生起到警示作用。三是一些进口/高值耗材是有使用适应指征或者适宜患者群体的，在指征之外或者适宜群体之外使用可能并不能达到良好的预后效果，但是医生在使用过程中并未能全部严格遵循相关耗材的使用说明。

在患者维度上，患者受广告宣传、亲朋推荐或者医生建议，对进口/高值耗材也存在盲目崇拜，倾向于甚至要求使用进口/高值耗材，为了疾病康复，同时由于信息的不对称，患者在耗材使用上并不能做出理智的选择。

在手术维度上，一是医院手术数量逐年攀升，伴随着医用耗材在临床所起到的作用愈来愈大，医用耗材的数量和费用也随之逐年攀升，2017年手术操作总人数相比2016年增加13%，导致医用耗材费用和占比均偏高，尤其是手术操作的耗占比接近50%。二是医院三四级手术占比极高，占全院手术的90%左右。三四级手术技术要求高，难度大，意味着对医生技术水平和配套支持的医用耗材等也有更高的要求。同时医院微创手术占比不断增大，微创手术对手术耗材的使用有特殊的要求，医院手术结构的特殊性也在一定程度上引起较高的医用耗材费用和占比。

在耗材维度上，一是医用耗材使用数量不断增加，医用耗材在临床变得越发重要，临床对其依赖性也日益增强，伴随着手术操作数量的增长，医用耗材的使用数量也呈持续上升趋势(表2)。二是在部分手术中，新型医用耗材使用占比偏高，而新型医用耗材由于采用最新的材料或者技术，价格往往偏高，新型医用耗材的大规模使用必然带来医用耗材费用的升高。

表2 2016—2017年全院手术及操作量情况

1.1.3 制定计划 基于以上现状和问题分析，对医院耗材管理各个环节中存在的问题针对性采取管理举措，并选取医院主要外科手术作为管理对象，开展耗材使用控费管理，探索耗材控费管理模式。通过事前事中事后的全过程管理，降低手术均次耗材费和手术耗占比。

1.2 实施阶段2017年，由医院医务部牵头，联合采购中心、财务部、后勤保障部和信息中心成立医院耗材管理小组，建立多部门联合的管理领导小组和内部沟通协调机制，统一领导医院耗材专项管理工作(图3)。

图3 医院耗材管理举措及流程

1.2.1 制度建设 医院接连出台《医疗耗材准入制度》、《手术耗材标化管理制度》和《采购管理制度》，针对医用耗材全过程管理进行制度化建设。在准入方面，运用医院OA(办公系统)系统规范目录遴选准入管理，建立常规准入流程和应急准入流程，严格医用耗材申请和准入。申请流程经过医务部、院感、财务部、采购中心、审计室、分管院长、院长层层审批，并最终由准入评价咨询委员会和医疗装备委员会讨论确定。针对特殊治疗需求的一次性采购，严格限制半年内不得超过3次。在采购方面，确立集中采购、采购价格比对、预算管理、政府采购、采购廉洁、回避等六大原则，通过理顺采购流程，明确采购方式，制定采购规范等形式，为规范医院耗材采购管理提供指导和依据。

1.2.2 信息支撑 为促进医院耗材管理信息化建设，改善医院耗材采购流通机制，降低医院耗材管理成本，实现耗材全流程可追溯管理，医院从2017年开始，逐步引入医用耗材SPD(供应、管理、配送)管理模式。在SPD模式下，将医用耗材分为常规耗材、高值耗材和不常用耗材进行分类管理，常规耗材采用SPD定数包管理，高值耗材采用SPD智能柜管理，不常用耗材采用SPD申领模式，将原库房工作和临床申领工作统一转由SPD中心库承担，同时运用二维码、智能柜和RFID技术等，实现耗材全程可追溯，优化医院耗材采购，降低医院耗材成本，同时为医用耗材的事前事中事后管理提供信息支撑[4-5]。

1.2.3 质控管理 医院根据《手术耗材标化管理制度》，成立院长领导的手术耗材管理领导小组，领导小组同时纳入医务部、采购中心、财务部、后勤保障部、信息中心和胸外科、心外科等临床科室负责人，领导小组遴选18种胸外科手术和15种心外科手术，设定不同手术的均次耗材费和均次辅助耗材费控制标准，基于医院耗材数据管理报表平台，月度统计各手术和各医疗组耗材使用情况，实施奖惩，并进行约谈和科室通报。医务部同时组织医用耗材管理巡讲，在临床月度科会医疗质量点评汇报中加入耗材使用管理模块，强调手术耗材管理重要性，科室和医疗组手术耗材使用情况进行通报，强化临床医生耗材合理使用意识和耗材控费意识。

1.3 检查阶段为了评估医院耗材管理举措实施效果，判定确定的各项举措是否得以贯彻执行并取得预期效果，以本院数量最大的五类胸外类手术(占全院总手数量50%左右)为例进行评估。自2016年至2018年，除E手术均次耗材费出现上升外(E手术量逐年下降)，其他手术的均次耗材费和耗占比均呈持续下降趋势，数据分析结果表明，S医院管理举措取得良好的管理效果(表3)。同时医院耗材信息化建设初步完成，SPD管理模式的引进有效节约管理成本，提高运行效率。

表3 2016—2018年主要胸外类手术耗材使用情况

1.4 处理阶段医院手术耗材管理初步取得预期效果，为了持续降低医院耗材费用和耗占比，上述举措将持续推行，并在推行过程中不断加以完善。下一阶段将细化耗材考核维度和构成，分院级、科级、治疗组三个维度，层层落实管理和质控职责；将耗材构成进一步细化为临床用、麻醉用、体外循环用科学化评价。

2 讨 论

取消公立医疗机构医用耗材加成，完善对公立医疗机构的补偿政策是国务院深化医药卫生体制改革2019年的重点任务之一。北京市于2019年6月15日正式取消3 700家公立医疗机构的医用耗材加成政策，按医用耗材采购进价收费。医院耗材管理是新时期医院管理的重点难点，有效降低医院耗材费用和耗占比是众多医院亟待解决的难题，尤其是在取消耗材加成的大背景下，加强医院耗材管理就更显得尤为迫切。

采用PDCA管理方法，建立多部门联合领导小组，聚焦医用耗材事前事中事后的全流程管理，采用鱼骨图法深入剖析医院耗占比偏高的原因，从管理、信息、医生、患者、耗材和手术等多维度综合考虑，在申请准入、采购物流和使用管理等不同环节针对性采取综合举措，并在实施过程中不断检查，发现问题，解决问题，取得良好的管控效果。PDCA循环和鱼骨图管理工具有助于关键问题的发掘和管理工作的推进，在医院耗材管理过程中，可以利用PDCA和鱼骨图等管理工具，提高管理工作效率和工作效果，但同时也要意识到PDCA是一个循环往复的过程，要通过多次的循环，才能最终达到管控的目的。

本院在利用精细化管理工具开展医用耗材管理过程中也遇到一些问题，有待在PDCA循环中加以解决。一是耗材管控与支持临床开展新技术之间的矛盾，临床一些新技术的开展必然会使用到新型医用耗材，而这些新型耗材往往价格很高，如何有效平衡二者之间的关系，在不显著增加耗材费用的同时不影响临床新技术开展，需要管理部门与临床进一步协调。二是个别手术耗材使用情况改善有限或者没有改善，原因可能是多方面的：指标设计不合理，奖惩举措力度不足，临床配合不足等，需要针对具体手术开展深入调查分析，在下一循环中对管理举措做针对性的调整。