药品带量采购试点医院运行成效

赵晨浩，廖通权*，张 椿，魏晓燕，黄景彬，唐自云，齐德广

(1.陆军军医大学第二附属医院医务处，重庆 400037；2. 陆军军医大学第二附属医院医务处信息科，重庆 400037；3. 陆军军医大学第二附属医院药剂科，重庆 400037；4.陆军军医大学第二附属医院院办，重庆 400037)

2018 年 11 月，中央全面深化改革委员会第五次会议审议通过《国家组织药品集中采购试点方案》(以下简称《方案》)。《方案》确定北京、天津、上海、重庆4 个直辖市,以及沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安等7 个省会城市或计划单列市，为“4+7”城市药品带量集中采购的试点城市，最终确定25 种药品中选。2019 年 1 月，国务院办公厅正式出台《国家组织药品集中采购和使用试点方案》(以下简称《试点方案》)[1-2]。

《试点方案》明确要求，采购量按照试点地区所有公立医疗机构年度药品总用量的60%～70%估算。同时，根据国家医疗保障局于2019年3月出台的《国家组织药品集中采购和使用试点工作监测方案》，将采用“按月监测、年度考核”的方式来监测、督导试点工作[3-4]。另外，在国家医疗保障局出台的《关于国家组织药品集中采购和使用试点医保配套措施的意见》指出，对采购结果执行周期内未完成中选品种采购量的医疗机构，扣减下一年度医保费用额度并约谈执行不力的责任医生[5]。因此，“4+7”试点城市各医疗机构都高度关注，如何完成中选药品的采购量和使用量不低于非中选药品。2019年3月，重庆市下发落实国家组织药品集中采购和使用试点实施方案及医保配套文件，确定从3月起，在全市范围全面开展国家药品集中采购和试点工作[6]。

1 落实政策 选择药品

为落实国家“4+7”城市药品带量采购政策，本院制订的“4+7”药品遴选原则为：在“一品双规”的基本前提下，医院疾病谱诊疗需要品种必须引进，任务采购量的品规必须引进，同类药品高性价比品规优先引进。通过专家初审会和药事会遴选，最终将23种 “4+7”药品纳入基本药物供应目录。

经梳理，此次引进的23种“4+7”药品，有10种药品仅需完成基本使用量，另外13种还需完成使用比例的任务(表1)。

表1 本院引进“4+7”品种及任务情况

2 宣贯政策 摸清现状

第一个月主要向全院医务人员宣讲“4+7”城市药品带量集中采购政策和需完成的指标任务，同时监测临床使用情况。据统计，在第一个月里，23个品种都完成基本使用量指标，但值得注意的是，13个需完成使用比例任务的中选品规中有9个未达标，使用比例达标率仅为30.76%(图1)，个别品规甚至存在“零使用”的情况。上述情况说明：临床长期以来的用药习惯较难通过宣讲教育的方式来改变，必须采取更加科学有效的方法进行干预。

图1 第一个月任务完成情况(2019年3月20日—2019年4月19日)

3 管控采购 促进达标

第二个月，医院主要从药品采购环节入手，科学测算和制订“4+7”药品和非中标药品的采购量，确保使用比例任务完成。从第二个月的使用数据看，所有品种均完成基本使用量，但仍有3种中选药品：氨氯地平、厄贝沙坦氢氯噻嗪片和瑞舒伐他汀钙片，未完成使用比例任务，使用比例完成率为76.92%(图2、图3)。

图2 第二个月任务完成情况(2019年4月20日—2019年5月19日)

图3 第二个月未完成使用比例任务药品中“4+7”品规使用占比情况

4 监督考核 稳步推进

第三个月，医院主要研究在“4+7”类药品采购量严格限制的情况下，三种药品使用比例未达标的深层次原因，同时出台《“4+7”药品使用管理规定》，结合医院管理考核办法对临床科室和医生“4+7”药品使用情况制订奖惩措施(表2)。

表2 对院内所有他汀类药品的使用量分析

第三个月的使用数据显示，任务完成情况有较大的改善，全部品种均完成基本使用量，总品种任务完成率为 95.65%，使用比例完成率为92.31%(图4)。但仍有1个品种: 厄贝沙坦氢氯噻嗪片，未完成使用比例任务，其“4+7”中标品规使用占比为41.62%，且较上月有明显改善，逐渐靠近目标值50%。经与主要使用科室交流后发现，临床医生较难掌握药品使用数据，导致个别药品指标未达标。

图4 第三个月任务完成情况(2019年5月20日—2019年6月19日)

5 借力信息化手段 精准把控任务指标

医院组织药剂科、医保科和信息科对“4+7”药品临床和管理需求进行充分讨论研究，研发出基于用户自定义模式的医院“知识库平台”，通过对拟管控的“4+7”药品设置实时计算使用比例的规则，在“知识库引擎”和Redis内存数据库技术的强力支撑下，进行知识的实例化运算，最终实现医生在开具“4+7”药品时，可实时获取药品精确的使用比例，助力药品使用比例指标的完成。

从第四个月的使用数据可见，医院引进的23种“4+7”药品全部完成使用比例的任务(图5)。

图5 中选品种比例任务完成情况

6 讨 论

此次25 个中标品种中通过一致性评价仿制药22个，原研药仅为3个，药品价格同比2017年平均降幅52%，最高降幅96%，降价效果明显，大幅度减轻患者经济负担，得到民众的广泛好评与一致拥护。同时，医院管理工作者也在落实该政策的工作中，探索药品临床使用的精确化监管方法，为药品的合理使用奠定良好的技术手段和理论基础。然而，在推进该项工作过程中，也了解到一些需要讨论和解决的问题，如：考核指标制定规则、仿制药品质量公信力、医务人员收入等。

6.1 合理制订下一考核周期指标任务根据本院“4+7”药品使用数据监测，该4个月药品使用总量已远超上一年同期，这可能与“4+7”药品高性价比吸引大量外埠患者，当然也不排除“4+7”药品被用于倒卖获利的情况。因此，试点阶段医院“4+7”药品的使用数据比医院正常需求量虚高。随着试点范围向二线城市、其他医院或民营药房拓展，外埠患者就诊量及药品倒卖情况必然减少，如果仍按当年使用量来制订来年的任务，众多医疗机构可能难以完成任务。

6.2 充分重视建立“4+7”药品质量反馈机制尽管如此，部分医疗机构仍坚持使用原研药品，主要原因有：①部分医院考虑危重或特殊需求患者治疗需求，选择进一步观察仿制药的作用；②部分患者担心仿制药质量劣于原研药，继续选择使用原研药；③部分原研药企根据医保支付政策及时调整价格，一定程度上减轻患者经济负担。因此，随着“4+7”城市药品带量集中采购政策的深度推进，国家还需进一步加强对“4+7”药品质量的监督检验力度，注重收集仿制药品ADR(药物不良反应)，动态调整“4+7”药品供应目录，确保人民的健康利益不受损害，不断提高“4+7”药品的公信力，逐渐打消医生和患者的疑虑。

6.3 关于薪酬制度改革的问题自实施药品“零加成”政策后，由于种种原因重庆市部队医院不能得到地方财政的补贴，加之医保倒挂药品日益增多，致使本院临床药品供应保障工作压力不断增大。若能实现在医院员工的基本收入基础上，对中标药品品种对应的总额预算不作调减，提取一定比例药价压缩后的利润用于医院绩效分配、医疗服务价格改革等方面，将有效缓解医院压力、提高医务工作积极性。随着药品和耗材带量集中采购模式的进一步推广，医疗机构对药材的收入依赖将逐渐降低，若能进一步完善医务人员薪酬制度改革措施，持续提高医疗服务收入并落实医生的阳光收入，从根本上解决医生的经济动力问题，将会切实推动医药分开，为改变长期的服务体系结构性扭曲带来新希望[2]。