对138所样本医院合理用药综合评价

王 辉，刘正跃，杨樟卫，毛旭峰，乔丽名

(1.海军军医大学药学系药物分析测试中心，上海 200433；2.海军军医大学第一附属医院药材科,上海 200433；3.海军军医大学第一附属医院医务处,上海 200433)

合理用药水平是医院综合水平的重要体现，是医院药学服务水平的体现，医院合理用药覆盖药学服务的结构、过程和结果等全程[1]。目前，常用合理用药指标包含药占比、抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度、特殊使用级抗菌药使用前微生物送检率等[2]。各种合理用药指标具有量纲不同、管理要求不同、指标重要性各异等特点。医疗机构规模、类型、发展水平各有区别，其质量评估及管理情况评估不能单个指标简单评价。为全面、客观、实时评价各医院的合理用药水平，以及同一医院不同时间的合理用药水平的变化，本文结合多种综合评分方法及合理用药指标的特点，研究建立合理用药多指标综合评价方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料数据来源于依托一所三级甲等教学医院设立的数据管理中心，该中心构建集成覆盖全国范围的医疗大数据库，覆盖2013年以来200多所医疗机构医疗记录[3]，可从药占比、抗菌药物使用率、各类疾病临床用药等方面对数据库中医院监管评价。

为便于比较，本研究排除专科医院、医疗所等小型医疗机构，共138家医院纳入统计，来源于我国29个省、直辖市、自治区，占全国34个行政区域的85.29%，在华北、西北、东北、西南、华中、华东、华南各地区占比分别为28.26%、17.39%、15.22%、10.14%、5.07%、9.42%、14.49%。所纳入医院均为二级以上的综合医院，其中三甲、三乙、二甲医院分别为70、26、42所，占比50.72%、18.84%、30.43%。医院合理用药指标提取时间段为2017年上半年及2018年上半年，医院名称用医院代码表示。

1.2 指标体系确定及单个指标评分依据《全面推开公立医院综合改革工作的通知》(国卫体改发[2017]22号)计算药占比(不含中药饮片)、次均费用的单个指标值，并将此2项指标纳入指标体系计算。

依据《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》(国卫办医发〔2015〕42 号)计算住院患者抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用强度、门诊患者抗菌药物使用率、急诊患者抗菌药物使用率、抗菌药物品种数的单项指标值，并将这些指标作为抗菌药物使用指标纳入评价体系。

根据《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》(国卫办医发〔2015〕42 号)计算门诊患者静脉输液率、急诊患者静脉输液率、住院患者静脉输液率、住院患者静脉输液平均每床日使用袋(瓶)数的指标值并将这些指标作为输液使用指标纳入评价体系。

依据《关于开展军队医疗卫生机构药品保障考评工作的通知》(卫药材〔2015〕46号)对重点监控药物占全院药品消耗金额比例、未报备药品条目数(包含比对错误条目数)、不规范医嘱/处方比例、同时使用2个以上主治功能类似药物的住院患者病例占全院住院患者病例比例、对重点监控药物品种对比上一周期异常增长警示、某单病种用药分析结果纳入评价体系。

1.3 指标权重的确定指标权重的确定采用问卷调查法，发出调查问卷41份，在指定时间收回问卷32份，问卷回收率78.05%。调查对象包括主任药师6位、副主任药师12位、主管药师10位、药师4位；来自三甲医院27位、三乙医院3位、二甲医院1位、非医疗机构1位。调查对象均为药学及药事管理、药学信息相关领域专家，数据来源权威可靠。

1.4 合理用药多指标综合评分法确定首先，分段依据的确定。将国家军队政策、通知要求的达标值，定为较优阈值，持平或优于较优阈值评分为100分。全部样本医院同一指标从优到劣排序的第三个四分位值为较劣阈值，等于或劣于较劣阈值评分为0分，两阈值之间按照线性内插法评分，即将指标的较优阈值和较劣阈值作为自变量，对应函数值分别为100分和0分；利用等比关系去求各指标值对应得分的近似计算方法。

单个指标分数计算公式表示为：

Pi=(100-0)/(RBEST-RWORST)×(Ri-RWORST)。

式中，Pi代表第i项指标的得分，Ri代表第i项的指标值；RBEST为较优阈值，RWORST为较劣阈值。

其次，加权综合，得出总分。根据问卷调查法结果确定各指标权重，若某评价对象指标缺失一项，则该缺失项指标权重为零，其他项指标按比例加权，权重之和等于100%。

最后，将各项指标的评分乘以相应权重，得出总分，即多项合理用药指标的综合评价值。

计算公式：

F=P1W1+P2W2+P3W3+…+PnWn=∑PiWi(i=1，2，…，n)

式中，F代表多项指标综合评价值；Pi代表第i项指示的评分；Wi代表第i项指标的权重；n为指标项数。

2 结 果

2.1 合理用药评价指标体系及权重的确定本次调查对样本医院合理用药指标的重要性进行打分，重要性最强为5分，最弱为1分，计算总分详见表1。

表1 各指标重要性分数及权重系数(降序排列)

第i项指标重要性总分的计算公式为：

Si=Ai1+Ai2+Ai3+……+Aij=∑Aij(j=1，2，……，n)

式中， Si代表第i项单项指标的专家评分总分，Aij代表第j位专家对i项单项指标的评分。

汇总专家意见及调查结果，各指标权重系数最高的监管指标为：住院患者抗菌药物使用率、Ⅰ类切口抗菌药物预防使用率、急诊患者抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用强度、门诊患者抗菌药物使用率、药占比(不含中药饮片)。

2.2 样本医院合理用药水平综合评价根据专家意见和问卷调查结果，抗菌药物合理用药是各医院合理用药管理的重点。重要性排名前6位的指标中，分别为药占比和其他5项抗菌药物使用指标。

提取样本医院2017年上半年药占比、门诊患者抗菌药物使用率、急诊患者抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用强度、I类切口手术抗菌药物预防使用率等前6项指标，根据1.4项下公式计算各医院综合评分。表2分别为样本医院的合理用药指标及综合评分较优及较劣前10位医院(表2)。

表2 样本医院合理用药指标综合评价较优前及较差前10医院

2.3 部分医院经行政干预后合理用药水平2017年，样本医院部分医院开展合理用药检查，督查各医疗机构合理用药指标控制情况。140所医院中，115所医院存在整体进步，仅23所医院有所退步。表3为2017年上半年与2018年上半年合理用药综合水平进步或退步较多的10所医院。整体看医院进步幅度远大于退步医院。自开展合理用药检查以来，各医疗机构在行政力量的不断干预下，合理用药水平不断提高，不合规、不合理等现象明显减少(表3)。

由表4可得，基于阈值的分段综合评分法不仅可以客观、全面地反映医院合理用药水平，进行不同医院间合理用药水平的横向对比，也可针对医院在不同时间的合理用药水平进行纵向比较，有助于监管部门实时、常态化对医疗机构督查管理。

3 讨 论

3.1 合理用药评价体系较多 准确评价难度较高合理用药水平是医院综合水平、药学服务水平的重要体现，国内外对药学服务体系建设水平的评价方法较多。1993 年，Karen 和Duane 在SPO(structure-process-outcome)理论的基础上提出可从药学服务的结构、过程和结果3 个方面评估药学服务的整体质量，并建立相应的评价指导意见，但难以进行多中心比较[4-5]。席晓宇等构建包含3 个一级指标、9 个二级指标和34 个三级指标的我国医院药学服务评价指标体系，在理论上提供框架和权重，但无具体指标的测算[6]。笔者也曾构建采用TOPSIS法进行Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率的综合评价，但该法对评价对象数据完整性要求较高[7]。

表3 合理用药综合水平提高较多的样本医院

合理用药包含医院药品管理、药品应用、药品流通、抗菌药物合理使用等多方面管理维度，包括药品应用经济性、合理性、可及性等评价方面，一个指标包含多个甚至多级指标。同时评价对象存在规模、类型、发展水平等多样性因素或部分评价指标缺失等特征，每次评价消耗时间、人力资源均较多。对合理用药这个涉及多种因素的复杂问题，就单次用药来说评价其是否合理用药还比较容易，但从整个医院来衡量合理用药似乎很难达到准确的程度。本文在这些研究的基础上构建可定量评价的多指标体系，对各指标重要性加权计算，使多中心样本医院合理用药水平可以客观、全面地进行相对比较。

3.2 结合各评价方法优势 建立全面综合评价方法问卷调查法被广泛应用于各类评价体系指标权重的确定及不同要素重要性的调查[8-9]。刘叶[10]等利用相对差距和法综合评价医院的医疗工作质量，但未考虑各指标的权重差异。本文结合问卷调查法、相对差距和法、线性内插法对医院合理用药水平进行评价，建立一种基于阈值的分段综合评分法。该法集合三者优点，汲取相对差距和法考虑各评价对象在全体中的位置精髓，避免各评价对象之间因差距较小不易排序的困难，利用线性内插法引用自身内部指标作距离参比，也集合问卷调查法的结果区别各对象的重要性进行加权计算，使最终评分全面、合理。

3.3 评价体系维度立体 可以实时量化评价医院水平通常评价体系的建立由于体系中各指标本身测度性和可靠性限制，难以对医院进行实时量化的比较。本文通过遴选量化的合理用药指标，数据中心可以对各医院实时监控和数据分析，实现医院合理用药指标评价的规范性、实时化和常态化，同时可以直观评价不同医院间的合理用药水平。通过筛选可量化指标HS93医院和HS192医院为例，HS93医院的住院患者抗菌药物使用率、一类切口手术抗菌药物预防使用率、药占比三项指标优于HS192医院，而HS192医院急诊患者抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用强度、门诊患者抗菌药物使用率三项指标优于HS93医院，单从各个指标无法综合评价两医院水平。经过该评分法，HS93医院评分为98.65分，HS192医院评分为96.39分，整体上HS93医院综合水平优于HS192医院(表3)。

该评分法可以对不同医院在不同时间的合理用药水平进行纵向比较。HS170医院2017年上半年综合评分为57分，经过医院合理用药监管改进，2018年上半年综合评分进步为88.19分。H96医院由67.24分进步为94.92分。同时，可以看到，部分医院虽然综合评分不差，但退步较大，如HS62医院、HS67医院，两者2018年上半年综合评分均大于70分，但各自纵向比较，均比2017年上半年下降较多(表3)。

4 结 论

本文建立一种基于阈值的分段综合评价体系，该评价体系可全面、客观、实时评价不同医院及同一医院不同时期的合理用药水平。但由于我国医疗机构使用的医疗信息系统多样、基础数据复杂、可获得的指标有限，同时由于综合评价仅对评价主体优劣程度进行排序，无法找出导致优劣的潜在原因，评价体系仍有一定局限性。