上海市患者分级诊疗认知调查

吕 强，陈韵光，郭晓晶，杨旭松

(1.海军军医大学基础医学院，上海 200433；2.海军军医大学卫生勤务学系卫生统计学教研室，上海 200433)

党的十九大以来，“健康中国”成为我国的基本国策，把健康置于优先发展的地位。当前我国实施“健康中国”战略的主要挑战是卫生发展不平衡不充分，结构性矛盾尤为突出[1]。而分级诊疗是医疗改革的重点内容，民生关注的热点话题，有利于解决“看病难、看病贵”问题，建立科学合理的就医秩序，促进医疗资源合理配置，为“健康中国”建设提供坚实的体系基础和制度保障。上海市是最先试行分级诊疗制度的地区之一，其实施举措及成效对于全国的分级诊疗制度的推进有较大借鉴意义。本文就上海市各级医疗机构患者对分级诊疗的认知认可情况进行调查和研究，从患者角度分析上海市分级诊疗制度实施优点与不足，为分级诊疗制度的落实与完善提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源采用多阶段分层随机抽样方法，根据上海市卫生和计划生育委员会公示的数据[2-4]，通过SAS 9.4按医院等级以5%比例分层抽样，共选取24家不同级别医疗机构(表1)，再结合偶遇抽样，每家医院选取能够理解并配合独立完成问卷的20名患者作为调查对象。本次调查共发放问卷480份，回收有效问卷461份，问卷回收率为96.04%。

表1 各级医疗机构抽样详情

1.2 内容与方法通过文献查阅、专家咨询、预调查等方式设计、修订调查问卷，其主要内容包括分级诊疗的认知及其途径、基层首诊/双向转诊的意愿及原因、对分级诊疗的满意度及期望等方面。2018年7—8月由经过培训合格的上海某高校医学生进行问卷调查，原则上采取自填方式。由调查员核查问卷，剔除无效问卷后进行录入。

1.3 数据采集与统计分析采用Epidata 3.1中文版录入数据并建立数据库，数据录入由两人独立完成，进行比对，不一致时进行原始问卷溯源。

2 结 果

2.1 受访患者基本情况共调查461名患者，其中男性226名(49.02%)，女性235名(50.98%)；年龄以30～39岁为主；学历以本科及以上为主(42.08%)，医疗支付方式以本地医保为主(60.52%)，受访者基本信息详见表2。

表2 受访患者基本信息

2.2 受访患者对分级诊疗的认知情况

2.2.1 对分级诊疗的认知度 分级诊疗制度,即依据疾病的轻、重、缓、急及治疗难易程度进行分级，使不同级别的医疗机构分工协作、承担不同疾病的治疗，实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新模式，形成“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的理想就医格局[1]。在461名受访者中，比较熟悉者为42人，仅占9.1%，远远低于没听说过(137人，29.7%)或听说过但不太了解者(282人，61.2%)。分析显示，不同年龄段、不同文化程度的受访者对分级诊疗的认知度有明显差异(P值均<0.05)。数据提示，20岁以下受访者对分级诊疗知晓度最低，50-59岁受访者知晓度最高；不同学历受访者中，对分级诊疗的了解程度与其学历呈正相关(表3)。

表3 受访患者对分级诊疗的认知度(n)

2.2.2 对分级诊疗的了解途径 调查发现，在知晓分级诊疗部分情况的324名受访者中，通过媒体介绍了解分级诊疗的人数最多达117人，占36.11%，其次是社区宣传(81人，25.00%)和医院告知(74人，22.84%)，最少的是朋友或家人告知(52人，16.04%)。

2.3 受访患者对基层首诊的认可情况

2.3.1 对基层首诊的接受程度 461名受访者中，仅有32.32%(149人)的受访者明确表示愿意在基层首诊，其余受访者表示不愿意在基层首诊(96人，20.82%)或仅在小毛病时愿意在基层首诊(216人，46.85%)。提及当身体不适时的就诊第一选择，大部分人仍是选择三级医院，仅26.90%的受访者第一选择是社区医院，还有部分人选择去二级医院或通过熟人、药店等其他方式就医(表4)。13.23%(61人)的受访者认可社区医院医疗水平，5.42%(25人)的受访者表示“完全不行”，81.34%(375人)的受访者认为“社区医院小病可以去，大病不行”。

表4 身体不适第一就诊选择

2.3.2 选择首诊医院的影响因素 受访患者中选择首诊医院最关注的因素是医疗水平高低，其次是自身病情严重程度和距离的远近，而对是否为定点医院、医疗报销比例高低关注度不高(表5)。

表5 首诊医院选择影响因素

2.4 受访患者对双向转诊的认可情况对于医生提出的双向转诊意见，超过半数的受访者表示愿意接受(260人，56.40%)，其余受访者中以“只想接受上级医院转诊”(179人，38.83%)为主，很少有人不接受(18人，3.90%)或“只接受向下级医院转诊”(4人，0.87%)。不接受向下级医院转诊的197名患者中，大部分认为下级医院医师水平不高是主要原因，其次是专科医师缺乏和担心病情变化难以及时上转(表6)。

表6 不接受“上转下”的原因

2.5 受访患者对分级诊疗的认可情况

2.5.1 对分级诊疗的态度 绝大部分受访者对分级诊疗持积极态度，50.54%(233人)的受访者支持分级诊疗，并认为其可以减少看病难、看病贵问题；18.43%(85人)的受访者则表示自己的担忧，认为分级诊疗实施困难，很难有效落实；2.82%(13人)的受访者则认为杯水车薪，推行意义不大，持否定态度。此外，还有23.21%(107人)和4.99%(23人)的受访者分别持观望和不清楚状况态度。较多受访者认为分级诊疗具有“方便患者就医康复”、“提高医院效率”等优势(表7)。

表7 受访者认为分级诊疗的优势

2.5.2 对分级诊疗的满意度 上海市自2011年开始推行分级诊疗制度已有一段时间，有了一定成果，但仍需努力。63.12%(291人)的受访者认为上海市分级诊疗制度推行成效一般，尚需努力；仅有13.02%(60人)受访者明确表示满意，5.42%(25人)受访者明确表示不满意。此外还有18.44%(85人)的受访者表示不清楚状况。受访者认为“基层医疗机构条件跟不上，没有充分发挥作用”是推进分级诊疗制度最主要的制约因素，其次是“大医院与基层医疗机构缺乏信息交流”、“政策制定、落实不到位，医院配合不积极”(表8)。

表8 分级诊疗开展制约因素

3 讨论及建议

3.1 分级诊疗了解度还不高 需进一步拓展宣传方式和力度调查结果显示，大部分上海市患者对分级诊疗不知道或一知半解，影响患者对分级诊疗制度的认同感。知晓分级诊疗的患者途径通过媒体宣传，通过社区和医院获知相关政策信息的较少。因此，卫生行政部门首先应进一步加大媒体宣传力度，尤其是通过互联网媒体宣传推广分级诊疗制度。其次，社区宣传作为社区居民获取政策信息的主要阵地，理应成为分级诊疗政策信息宣传和推广的重点工作。此外，医生是患者就医的直接接触者、分级诊疗制度的重要参与者，需要掌握分级诊疗政策最新信息，也应当成为分级诊疗制度的解释者和传播者，使患者在诊疗过程中获得真实有效的信息[5-6]。

3.2 提高基层医疗水平 增强居民基层就医信心基层医疗机构的服务能力和业务水平是影响分级诊疗制度发展的重要瓶颈，但调查结果显示，61.17%的受访者明确表示基层医疗机构水平是实施分级诊疗制度的重要因素，基层医疗机构服务能力、基层医务人员业务水平还不能与其要承担的角色、任务相匹配。强化基层医疗机构在分级诊疗中的作用，增强患者对基层医疗机构的认可度，一是要强化基层医疗水平，二是要明确基层医院功能定位。强化基层医疗机构水平核心是人才问题，一方面，政府应继续加大对基层医疗机构的投入，改善基层工作环境，提高基层医务人员福利待遇，吸引更多更优秀的人才留在基层；另一方面，应紧密医联体内的协作，推动基层巡诊、远程会诊常态化，促使优质医疗资源下沉[7]。明确基层医院功能定位，以社区居民健康为中心，走入社区、深入家庭，开展全方位、综合性、系统性的医疗卫生服务，内容包括健康教育和管理、建立健康档案、疾病预防和保健服务、常见病和多发病的治疗、急重病治疗后康复服务等[8]。

3.3 规范顶层制度设计 优化医疗资源配置推动分级诊疗制度发展，应协调好各方利益，充分调动各方积极性。调动医院积极性，应推进公立医院综合改革，协调医联体内利益分配，建立健全激励与约束机制，明确医疗服务和分级诊疗考核指标，激发各级医疗机构活力，避免医院因短期利益受损而消极对待[9-10]。调动患者积极性，应加强医保支付的杠杆作用，通过“人头付费+病种付费+项目付费”混合支付方式、不同级别医疗机构医保报销梯度及转诊患者较高报销额度等方式来引导患者改变传统就医模式，积极参与分级诊疗，真正认可分级诊疗[11]。