体系部队“三医联动保障”模式

李延鹏,李建华,刘文清,崔 朋,连 锦,张 健

(1.解放军第960医院泰安院区门诊部， 泰安 271000；2. 解放军第960医院泰安院区骨科， 泰安 271000；3. 解放军第960医院泰安院区，泰安 271000；4.解放军第960医院为军服务办公室， 济南 250031；5.某集团军特战旅保障部，泰安 271000)

医疗联合体是国家深化新一轮医药卫生体制改革的重要内容和制度创新，对于调整优化医疗资源配置、推进分级诊疗制度、提升基层医疗服务能力具有重要意义，全国各地开展积极的探索和实践，取得显著成效[1]。军队区域型医疗联合体是在新形势下参照国内外医联体的组织模式、运行机制、法规制度等，在部队驻地区域内，借力驻地综合实力较强的地方综合医院，同军队内部医疗机构(包括军队医院)建立起集急救、会诊、转诊及其责任共担、信息共享于一体的医疗共同体，是实现优质医疗资源合理配置、官兵就近享受优质医疗服务的重要途径，也是军队医疗卫生机构未来发展的必然趋势[2]。近几年来，本院在圆满完成体系部队官兵各项疾病预防、医疗救治工作基础上，结合保障体系内某特战部队卫勤保障实际需求特点，围绕提高特战官兵医疗保障效能，尤其是急危重伤病员救治，组建由“军队中心医院—部队驻地医院—部队卫生队”构成的军地医疗联合体，探索开展“三医联动医疗保障”模式，有效提高特战官兵医疗保障与服务质量，尤其是显著提高区域内驻训条件下急危重症伤病员医疗保障的时效性，也为进一步解决和完善军队中心医院对特战部队外训、执行任务期间实施伴随保障的机制提供实践经验。

1 特战部队卫勤保障需求特点

特战部队作为我军新建立的特殊兵种，其作战、训练不同于普通陆军，且医疗保障具有自身特殊性，在现有保障体制下，存在以下诸多新的特点。

1.1 外出驻训时间长 体系医院实施保障受地域距离制约在驻地周边区域进行野外驻训是特战部队常规作训科目内容，驻训地域往往远离体系保障医院，官兵医疗保障主要依靠本部医疗卫生机构，保障力量多是营一级卫生所随队军医，在诊疗技术、药品供应等方面仅能满足一般条件下的紧急处置，急危重症伤员转往后方医院救治常受地域距离制约，救治时效性难以保证。

1.2 单兵训练科目多 部队成建制医疗机构实时保障难以实施特战单兵科目多指几人构成的班组单独、分区作业，现有的部队医疗机构配置条件下，很难实现成建制医疗机构的伴随保障。因此，高效、高质解决任务区内特种部队单兵实时的医疗保障是特战部队医疗卫勤的重要课题之一。

1.3 跨区执行任务重 地方医院就近保障具有现实意义特战部队担负平时的处突、维稳等非战争行动，分队跨区机动执行任务时有发生，且时间短、任务急，因此在部队成建制医疗机构(卫生队)不能伴随保障情况下，就地寻求医疗支援，尤其是突发急危重症伤员的紧急救治，是保证官兵医疗救治质量的有效途径。

2 军民医疗联合保障的必要性

军队医院作为军队医疗保障体系的重要组成部分，在服务保障官兵医疗方面取得突出成绩，但受自身医疗行业发展规律特点所限，加之军队卫生资源利用不充分等因素，部队官兵医疗服务工作还有待进一步完善和提高。

2.1 军队医院医疗服务工作保障地域的限制性军队优质医疗资源大部分集中在军队医院，但是，军队医院在地域设置上，又较集中在大、中城市，对保障体系内边远地域的部队官兵开展服务存在着地理位置的局限性，尤其是急危重症伤病员的救治时效性、便捷性难以保证。再者，多年来受社会医疗行业市场化风气的影响，部分军队医护人员不同程度上存在着为部队官兵服务意识不够强的问题[2]，一定程度上影响军队医院服务部队官兵的质量。

2.2 基层部队卫生机构保障能力的局限性基层部队卫生机构主要指师(旅)级以下的卫生队、卫生所，虽经近年来各级在人才、设备等方面的大力支持与建设下获得长足发展，但由于日常医疗保障中官兵常见病种单一、专科化较强的治疗难以有效开展，导致部分基层卫生资源闲置浪费、卫生人员业务技术水平难以得到培养与提高,直接表现为一线作战部队卫生服务保障乏力的现象[2]。

2.3 军民联合医疗协作保障的现实必要性军队新一轮改革条件下，军队医疗资源整体规模减少[2]，大多数军队医院的体系部队保障范围进一步扩大，保障任务更加繁重，体系内边远部队急危重症伤员的院前救治时效性难以有效保证，针对时效性要求较高的急危重症抢救工作，迫切需要建立精准、高效、便捷的医疗救护机制。军地医疗联合体的建立，是解决上述问题的重要途径，既顺应军队医疗创新的发展趋势，也符合国家发展战略，是军队新医疗体系建立后进一步提升部队医疗服务保障的有力举措，尤其适合训练机动性高、任务特殊性强的特战部队卫勤保障需求，具有很强的现实必要性。

3 “三医联动保障”模式构建

国内外、军内外关于医疗联合体建立模式有多种，从总的趋势看，寓军队卫勤保障于国家医疗体系之中，使军队各级医疗保障力量与地方优质医疗资源有机结合，已成为各国军队的必然选择。目前，我军医联体模式仍处于探索阶段，尤其是通过医联体，充分利用地方优质医疗资源服务部队官兵方面仍然缺乏成熟的经验[3-4]。新形势下，军地联合协作，将为军队实施新的医疗保障体系提供有益补充；医疗联合体的模式，为实现官兵就近享受优质医疗服务提供重要途径。探索三方联动机制，应围绕军队伤病员急危重症的紧急救治，根据部队实际保障需求，结合驻地医疗资源配置情况，在充分考察论证基础上，从联动的组织形式、联动内容、运行制度等方面进行构建实施[5-6]。

3.1 联动组织

3.1.1 视情联动 以伤病员为中心，按照伤员发生地域，结合伤病员伤情和救治需求，确定伤病员的联动救治形式，主要形式有：军队中心医院-地方医院联动(军-地医院联动)、军队中心医院-部队医疗机构联动(军队医院-部队联动)、部队医疗机构-地方医院联动(部队-地方医院联动)、军队中心医院-地方医院-部队医疗机构(军-地-部队联动)等4种情形。如图1为联动模式分类。

图1 联动模式分类

3.1.2 协同接诊 根据伤病员伤情轻重、救治急缓，第一时间确定接诊联动形式。一般情况下，重症伤病员在伤情许可的情况下，优先送诊有技术优势的一方医疗机构；二是急诊伤病员依据伤员发生地距离联合体内医疗机构的远近，优先送诊邻近医疗机构；三是一般伤情伤病员，原则上不分地域、按军队救治阶梯在体系内医疗机构就诊。如图2为伤病员接、转诊与收治流程。

3.1.3 联合救治 伤员发生后，启动联动机制，到达具有技术优势的医疗机构，同时，联动各相关医院，实时交换诊疗信息，确定诊治方案，地方医院作为收治机构时，要开通军人就诊“绿色通道”，第一时间完成紧急救治，待伤员病情稳定，经各方相关专家评定后，确定是否转诊军队中心医院进行后续治疗和康复。部队医疗机构救治伤病员过程中，在技术或药品保障方面需要地方医疗机构支援时，启动联动机制，协同有关医疗机构联合救治(图2)。

图2 伤病员接、转诊与收治流程

3.2 联动内容

3.2.1 信息共享 基于已有各类卫生信息系统，在不改变原有系统功能的前提下，对联合体内医疗管理信息系统进行整合。利用现代信息技术，建立联动专用信息网络平台，通过专用的平台和传输手段，从不同系统中提取信息进行交换，构建起覆盖联合体内各成员单位门(急)诊挂号、医疗统计、住院管理、病历管理、财务管理等方面内容的信息资源系统，使伤病员的伤情状态、诊疗内容以及救治力量的技术状况、保障水平等信息实时共享，实现信息资源管理的科学化、系统化和高效化。信息共享是实现“三医联动”的根本保证。

3.2.2 转诊收治 伤员发生后，按照就近接诊、快速救治、适时转诊的流程依次展开，其联动内容包括接诊医院的确定、相关专科的治疗、病情稳定后的转诊等，在共享伤员信息的联动平台支持下，全程实现快速、精准、高效的联合救治，最终实现联合体内医疗资源的集成共享。联合收治、适时转诊是保持“三医联动”的重要内容。

3.2.3 技术支持 诊疗技术事关伤员的救治效果和成败，联合体内的技术支持，主要是由各相关专科专家团队在救治过程中，根据需要，通过电话、微信、远程网络、专家到场等手段和形式，建立无缝隙的技术联合指导。同时，不断全面提高联合体内各成员单位的整体诊疗水平，建立常态化的学术交流、人才帮扶等制度，以确保技术联动的可持续性。专业技术的互联支持是推动“三医联动”的重要支撑。

3.2.4 经费核销 医疗经费的保障是确保诊疗行为有序进行的基本条件之一，为此，以伤病员救治为中心的“三医联动”模式，实施“先救治、后结费”的制度，简洁、规范、完善的医疗费用结算机制，可简化伤病员就诊流程，缩短救治前准备工作时间，切实为提高伤病员救治的时效、救治工作的无缝衔接提供财经保障。经费核销机制，是确保“三医联动”的基础保障。

3.3 联动机制

3.3.1 确立统一的使命宗旨 医疗联合体内各成员个体间的协作关系，必须建立在荣辱与共的共同使命基础之上，只有在共同的责任与使命统领下，各成员个体才能紧紧围绕伤员救治这一中心任务联心、联行，为军队伤病员得到实时、高效、精准的医疗服务提供不竭动力与全面保障。

3.3.2 划分明确的职能责任 联合体内各医院内部、各医院之间，围绕医疗救治的联动，对相关组织科室、医护人员建立明确的职能分工：医院分管业务副院长牵头总负责联动的全面工作，设立联动办公室，具体负责伤员接诊、救治及转诊等信息联络、救治力量调配等工作；选择军民可共享的专业科室为重点联动救治科室，科室主任全面负责联动伤员的救治工作；后勤保障办公室负责联动中救治车辆、药品、器材的保障。

3.3.3 建立科学的联动流程 制定联动预案，明确联动的情形、联动机制的启动、联动时的后勤保障、联动后的技术支持等工作流程：伤员发生后，伤员所在单位军医或医护人员视情决定启动联动机制，同时报告部队首长和体系医院，救治工作随之进入联动流程，接诊医院、体系医院、部队卫生机构开启信息实时共享模式，伴随人员加强、技术协作、物资调配进入联动运行状态。

3.3.4 实行严格的保密措施 以军队伤病员为核心的联动救治工作，必须严格落实《中国人民解放军保密条例》的相关规定，凡涉及军人个人及其救治信息必须由专人负责，从技术上做好部队番号、军人身份、诊疗内容等信息在保存、传输中的保密工作。参照《中国人民解放军保密条例》，制定《军地医联体军人伤病员救治工作保密规定》，联合体内所有参与联动救治的医护人员，必须站在政治高度，做好相关保密工作，对违反相关保密规定的，要有明确的惩处规定。

4 实 践

基于军地医疗联合体的相关理论，本院和体系部队某特战旅围绕伤员的时效救治，探索实践“三医联动”保障模式，会同特战旅卫生队和驻地一所医学院校附属教学医院组成军地医院医疗联合体，建立“三医联合”救治机制，实践联诊、联治、联转保障模式，取到明显成效。

4.1 签署联合协议为保证“三医联动”的实施，根据体系部队某特战旅官兵卫生保障需求，围绕特战伤病员救治，医院同部队卫生队、驻地地方医院签署联动协议，明确联合协作的使命宗旨，规定伤员救治时的联动情形、联动内容以及保障机制等，是军地三方开展联合医疗工作的纲领性文件，为保障联合救治的顺利开展提供制度保证。

4.2 实施技术帮带联合体内各单位综合诊疗技术的不断提升是确保医疗质量的根本途径。为此，医院针对体系保障部队某特战旅官兵训练伤多发、心理健康管理需求明显增加的实际，依据旅的建制，选派8名医学专业博士、8名具有心理咨询资质的护士长与营一级卫生所结成技术帮扶对子，建立常态化的驻营值班、专题讲座制度，特别是伤员发生后，营军医可以第一时间向驻营博士军医取得诊断、处置等专业的技术支持，技术联动机制在全天候支持下，重症伤员救治实现“合理紧急处置与实时会诊后送”的联动效果。

4.3 开展学术交流学术交流主要是在军地医院间进行，根据特战部队伤病员的伤情特点和救治需求，医院同驻地医院的门(急)诊、创伤外科、心脑血管及重症医学科建立学术交流机制，包括在创伤、急危重症的处置流程、救治技术前沿进展方面建立定期交流与共同研学机制，确保遇有救治任务时，三方能在技术层面保持诊疗方案的科学性和一致性。实践证明，医院间专科技术的定期学术交流，是保证伤员救治质量的有效途径。

4.4 定期模拟推演联动救治事关联合体内三方医疗业务的计划与正常运行秩序，在实时完成救治任务保障的同时，定期开展模拟拉动推演，是保证各成员单位“拉得出、救得好”保持“联动”状态的有力措施。为此，结合部队年度训练计划，将“三医联动”保障工作列入部队、医院卫勤训练计划，并根据医院、部队工作开展的实际情况，有计划地会同地方医院视情组织“联动”模拟推演，为有效保证联合体内医疗机构时刻处于“救治战备”状态取得明显成效。

5 结 语

官兵至上、服务部队是各级军队医院的根本工作宗旨，构建适合我军新医疗体系下区域型医联体模式，对于促进军队医疗资源的优化配置，提高各级医疗机构分级救治的规范化水平，提升部队官兵的医疗服务质量，提高军队卫生资源的整体利用率，推动军队医疗卫生事业又好又快发展具有重大理论和现实意义[2, 7-9]。本院结合体系保障部队的医疗保障需求实际，在国家发展战略政策指引下，借鉴国内外医疗联合体发展理论经验，会同驻地地方医院和体系保障部队某特战旅卫生队进行联合保障任务工作的实践，进一步探索“三医联动保障模式”的现实可行性，提高部队急危重症伤员的救治时效性，为我军进一步完善部队官兵医疗保障工作探索新思路、积累新经验。区域型医疗联合体模式作为一种探索实践中的新医疗模式应用于军队医疗救治保障中，需要不断深入探索和研究[10-12]。在今后工作中，应针对实践中出现的问题，通过对军队医疗保障新体系和新体制政策的分析、调研，深刻查找和解决为部队服务保障中存在的突出矛盾和问题，进一步完善军地医疗联合体内“三医联动保障”的制度，不断提升军队医院保障部队官兵的服务水平，探索和积累新的经验。