火神山医院首次出院病案书写质量结果分析

周 全，何明宇，干振华，郭玉峰，孙启荻，陆 辉

(1.海军军医大学第一附属医院，上海 200433；2.武汉火神山医院，武汉 430100；3.陆军第958医院，重庆 400020；4.东部战区总医院，南京 210002；5.海军军医大学，上海 200433；6.陆军特色医学中心，重庆 400042；7.北部战区总医院，沈阳 100016)

病案是记录患者在医院中所实施的一系列医疗活动的资料，是医务工作者专业知识、学术思想以及医院管理水平的直接反映，也是出现医疗纠纷之后维权的重要证据[1]。COVID-19是一种由SARS-CoV2病毒引发的新发疾病，传播速度极快，对该病治疗方法的探索成为关注的热点。目前对疾病的病因、发展机制、流行状况、临床特征、死亡特征、治疗方案等[2-4]相关探索仍在持续进行中。火神山医院成立于2月初，其业务内容为全新的COVID-19专病救治，通过一个月的运行，积累一定量的出院病案。这些病案的特征分析结果对优化临床决策、规范医疗行为、改进工作作风、提升服务质量起到直接的作用，同时，病案的完整性和准确性是救治效果回顾性分析的重要依据，也是治疗技术后续研究的重要参考，因此本院医务管理部门高度重视出院病案的质量管理工作，于2月底前对出院病案进行检查，分离出详细的病案质量特征，同时提出相应的整改要求。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2020年2月4—24日293份出院病历，采用系统统计提取方式抽取其中290份作为检查对象。

1.2 检查标准以《武汉火神山医院临床科室终末病历质量检查表》对所有出院病案进行检查。《评定表》主要分成要素检查与内涵检查两大部分，共20个条目，其中要素检查为8个条目，内涵检查为11个条目，另有其他问题共1个条目。除项目第19条采用加分制外，其余19条项目采用扣分制对未达标准项目进行计分，满分100分制。按照总分对病案书写质量进行等级判定，大于等于90分为甲级，80～89分为乙级，<80分为丙级。

1.3 统计学方法采用Excel表格对数据进行汇总、整理，用SPSS 19.0对数据进行统计分析。对检测结果采用描述性分析，不同类型科室和不同部分、条目之间的数据比较采用卡方检验、t检验，P<0.05视为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 整体评定结果由表1可知，290份病案平均得分为95.87±2.35分，甲级病案率为90.69%，均为普通病区病案；乙级病案率为9.31%，丙级病案为0。对普通病区与重症病区病案的等级分布作卡方检验，得χ2=85.62，P=0.000，表明二者质量分布差别显著，由结果可知，普通病区病案质量等级显著高于重症病区。

抽查的全院病案中，共有低于90分的病历27份，占9.31%。对得分低于90分病案的相关科室进一步梳理，结果见图1。由图1可知，低于90分病案分布有一定的科室聚集性。

表1 290份病案抽检分级评定结果

图1 53份低于90分病历科室分布

2.2 各分项评定结果对要素检查和内涵检查两大部分合格率作比较，结果见图2，要素检查整体合格率为80.44%±6.21%，内涵检查整体合格率为82.79%±13.52%，两部分合格率无显著性差别。

图2 290份病历要素检查和内涵检查合格率

进一步对所有项目的减分与加分分值作统计分析，结果见图3。病案检查主要扣分项目前几位分别为要素检查中的病历首页完整性和内涵检查的三级检诊制度落实、与家属沟通告知的相关记录，以及出入院诊断的规范性。医嘱记录、定期对患者病情分析评估与病程内容记录的个性化和准确性属于减分最少的几项。此次检查的290份病历中，未出现可推广借鉴的有益做法的相关记录，因此第19项显示空缺。

3 讨 论

火神山医院的病案记录前期诊治的全部经过，其信息价值非同寻常。医院医务部门充分认识到该记录对于回顾性分析和后续新技术研发的参考意义，因此，在建院初始就全面参照国家卫健委和疾控中心对新冠肺炎患者的病历书写质量的特殊要求，基于《医疗机构病历管理规定》《湖北省病历书写基本规范》《医疗事故处理条例》《中华人民共和国侵权责任法》原则制定形成《武汉火神山医院临床科室终末病历质量检查表》，并在医院运行二十余天对所有出院病历进行统一检查，通过终末质量检测反馈临床工作现状，并提出改进需求。

此次检查发现，290份出院病案整体质量较好，为95.87±2.35分，甲级病案率为90.69%，无丙级病案。在建院之初，医务部门对不同来源的全军医务人员的操作习惯进行统一和界定，经过强化培训和对照检查，各病区医务人员在短时间内顺利融汇，形成较好的合力。但在整体质量较好的大背景下，仍然出现一些不足。如低于90分的病案有27份，占9.31%，且这些病案有一定的科室聚集性，说明其中的一些不合格项目和个别医务人员的操作习惯息息相关。医院虽为新成立医院，所有医务人员为新抽组集结而成，医院在运行初期面临着诸多困难，但火神山医院的特殊属性和意义决定其关注度极高，其救治过程受到全世界包括世界卫生组织的重视，因此病案质量必须经得起国内外各类组织及专家的检查。这提示，应当进一步培塑医务人员的质量观，增强落实医疗质量标准的自觉性。同时管理部门高度理解作为新成立医院和面对新发疾病存在问题的必然性，工作中加强监督和巡视，增加环节质控检查频次，及时发现工作中存在的不足，将问题解决于未然。落实“责任到人”制度，增强科室主任和护士长的责任感，力争解决科室内部个别人的习惯性错误，养成更规范更科学的记录习惯，以降低集中、反复的错误发生率。

重症科室与普通科室的等级分布存在显著差别，普通科室的病案质量显著高于重症科室，这一方面与医务人员记录不够及时准确有关，另一方面，可能与重症科室的工作强度密切相关。自2月3日开院以来，火神山医院面对着武汉市患者数量增加的井喷期[4,5]，截至2月24日，全国累计确诊病例64 786例(武汉47 071例)，重症病例8 675例(武汉7 647例)，累计死亡病例2 563例，其中武汉2 043例[6]。本院重症科室连续接收重症及危重患者，救治压力极大。工作人员工作时间普遍延长，许多一线医务人员呈现过劳现象。张正等[7]的结果表明，工作强度到达一定程度时，医务人员的医疗质量会发生下降。但是，对于高病死率的疾病，病历是唯一客观反映救治过程的资料，准确、全面记录一方面可以降低医疗纠纷发生概率；另一方面，其信息对于后续救治方案的有效性分析和筛选具有重要作用。尤其是重症科室，更不能因为工作压力而降低病案书写质量。这提示管理者应当高度重视医务人员尤其是重症病区的工作强度问题，保持医务人员工作强度维持在适当的范围，优化工作流程，全面梳理工作内容，降低不必要的劳动力付出；合理排班或者采用弹性排班，保障工作人员的作息；全面提供医务人员的诸如防护用品、个人健康等方面的保障，使医务人员能够降低直面疾病的焦虑和恐惧感，提升战胜疾病信心；降低医务人员因外界的过度关注和期望产生的心理压力；关爱一线医务人员的身心状况，避免出现因工作强度过大而产生的倦怠和耗竭，全面维持健康、有序的工作氛围。

要素检查针对的是病案的基础质量，而内涵检查则针对的是医疗行为的准确性和有效性，体现的是更高的技术要求。对病情变化特点的及时描述、治疗效果的准确判断、病情转归的客观分析，是今后开展回顾性分析研究的重要信息来源。因此，火神山医院采用的病案质量标准不仅对病案的要素组成有较高的检查要求，在内涵质量如记录的贴切与否、特殊处置的依据、处置的效果等均作出相应的规范。在各项目的深入分析过程中发现，现有的出院病案要素检查和内涵检查的整体合格率相当，一方面说明现有医务人员对两大部分的高度理解和重视，另一方面，整体上尚有一定的提升空间。本次军内医务人员均为所在医院的精英科室和高端人才，普遍具有过硬的专业素质，其科室管理人员均为高年资专家教授，具备高超的科学素养。虽然面对的是全新的传染病救治工作，但在一个多月的运行中，已经积累众多的救治经验。接下来医务部门将对既往所有的临床策略加强分析，计算决策的有效性，结合国内外最新信息和文献，协助临床优化处置路径，形成更准确、更高效的决策方案，供临床使用和参考。

病案检查主要扣分项目前几位分别为要素检查中的病历首页完整性和内涵检查的三级检诊制度落实、与家属沟通告知的相关记录，以及出入院诊断的规范性。首页缺项是发生频次最高的问题，常见的缺项如血液学检查结果、入院期间会诊情况、护理级别等。病案首页是医院统计工作的重要信息来源，是医院一切医疗统计报表的信息来源[8]。病案首页由各个不同的医疗信息共同组成，要准确填写，需要临床医务人员、病案管理人员的密切配合。目前电子化的档案管理系统有助于环节监控，但因为医院新成立，所有系统为全新启用，目前档案管理系统的质控规则书写进程落后于临床进程，因此在质量控制所达到的效率上尚有所欠缺。接下来将进一步理顺病案管理规则，实现电子化监控的全程覆盖。

三级检诊制度落实是较重要的医疗记录。在本次检查中，出现多次落实和记录不到位现象。知情同意记录意识不够。通过电话与患者家属沟通是传染病医院履行告知义务的重要手段，科室在执行过程中会出现缺失(仅有电话录音无病案记录)。疾病诊断不够规范，出现多次分型与疾病名称的不规范问题。由于对COVID-19的认识和诊治是一个不断摸索的过程，目前的诊疗规范更新较快，《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版)》[9]《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》[10]等的相继实施，在疾病分型、诊疗上均有一定的变更，部分标准解读不一致，给临床医师病历书写带来较大困惑，对医务人员的输入习惯是一个不小的挑战。但是，作为专病医院，必须形成标准化的诊疗程序，以降低人为的随意性带来的信息偏差。为此，及时更新《新诊疗方案》的解读，加强业务人员内涵质量书写规范的学习和培训，强化过程监管是医务部门重要的工作内容，确保各科室对病案资料质量控制问题的整改与落实。

本次医嘱记录、定期对患者病情分析评估与病程内容记录的个性化和准确性属于减分最少的几项。军内医务人员良好的职业素养、快速的反应能力和超强的执行力在病案记录工作中也得到体现。290份病历中，未出现可推广借鉴的有益做法，因此第19项显示空缺。此次检查为医院运行20日首次全面检查，临床好的经验做法尚有一段酝酿期。在今后的工作中，医务管理部门将结合各项检查制度了解一线工作心得，帮助临床人员梳理和总结，及时推广经验做法，在全院形成精业精技的氛围，通过管理部门与一线工作人员的良性互动，共同促进整体医疗质量的持续提升。