微型经食管超声探头在低体重先天性心脏病患儿外科手术中的应用

侯翠，徐秋琴*，王辉，丁粤粤，李炘，孙凌

1.苏州大学附属儿童医院心超室，江苏苏州 215025；2.苏州大学附属儿童医院心胸外科，江苏苏州 215025；3.苏州大学附属儿童医院心内科，江苏苏州 215025；

随着心脏外科手术技术的进步，新生儿及低体重婴儿先天性心脏病手术增多，术中经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）监测显得尤为迫切。由于常规儿童经食管超声（pediatric multiplane transesophageal echocardiography probe，PTEE）探头在低体重患儿手术中的使用受到限制[1]，微型经食管超声心动图（micro-transesophageal echocardiographic probe，micro-TEE）探头的出现解决了这一难题。目前仅在大型的心脏手术中心使用micro-TEE，对micro-TEE 在低体重患儿中的使用效果报道较少。本研究运用micro-TEE对低体重婴幼儿的先天性心脏病外科手术进行术中监测，评估其诊断准确性及所采集超声图像质量，评价其应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2017年12月—2018年11月对68例先天性心脏病患儿行术中micro-TEE 监测，其中男32例，女36例，年龄4 d～18个月，中位年龄3.0（1.2～5.0）个月；体重2.3～10 kg，平均（5.9±2.1）kg。68例患儿中，简单先天性心脏病47例，其中38例为室间隔缺损合并1种及1种以上畸形，完全性肺静脉异位引流3例，法洛四联症4例，主动脉离断2例，主动脉缩窄3例，右心室双出口2例，肺动脉闭锁/室间隔完整1例，Shone 综合征1例，左冠状动脉异常起源于肺动脉1例，右冠状动脉异常起源于肺动脉1例，完全性大血管转位2例，右侧三房心1例。

1.2 分组 根据体重将患儿分为3组：A组（<3.5 kg）11例，B组（3.5～7.0 kg）38例，C组（>7.0 kg）19例。

1.3 仪器与方法 采用Philips iE33 彩色多普勒超声诊断仪。选用S8-3t 经食管超声探头（micro-TEE），探头频率3.2～7.4 MHz，探头顶端长18.5 mm、宽7.5 mm、 高5.5 mm，偏转部分长28 mm，内腔镜轴直径5.2 mm，扫描平面控制180°，可前屈110°、后屈45°。

1.4 超声心动图检查 患儿全麻行气管插管后，由麻醉医师将micro-TEE 探头缓慢插入食管。由经验丰富的超声医师进行术中micro-TEE 检查。观察食管中段四腔心切面（0°～20°）、左心室流出道及主动脉瓣切面（短轴30°～60°、长轴100°～150°）、右心室流入-流出道切面（60°～90°）、双房切面（90°～110°），重点观察手术操作相关的结构及功能，包括使用非标准切面，判断有无残余问题，评价心室大小及功能、瓣膜解剖及功能等。术后1～3 d 利用经胸超声心动图（transthoracic echocardiographic，TTE）复查。

1.5 图像质量评分 由另外一位经验丰富的超声医师对术中图像进行评分，通过对心脏各部位普通二维、彩色多普勒及频谱多普勒显示的满意程度进行打分（包括房间隔、室间隔、房室瓣、左心室流出道及主动脉瓣、右心室流出道及肺动脉瓣），分为满意（3分）、基本满意（2分）和不满意（1分）3个等级（图1）。

图1 micro-TEE 四腔心切面及右心室流出道切面。A、B 图像普通二维显示清晰，彩色多普勒充盈良好，评分为3 分；C、D 图像普通二维显示远场略有衰减，彩色多普勒充盈尚可，评分为2 分；E、F 图像普通二维远场衰减，彩色多普勒充盈欠佳，评分为1 分

1.6 统计学方法 采用SPSS 22.0软件，图像质量得分以表示。术中micro-TEE 与术后TTE 检查结果的一致性采用Kappa 检验。3组间图像质量得分比较采用非参数Kruskal-wallis 检验，两两比较采用非参数Kruskal-wallis 单因素ANOVA检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术方式及置管成功率 68例患儿中，仅1例为姑息手术，其余均为根治术，主要诊断及手术方式见表1。所有患儿均顺利置入探头，未发生置管困难，无喉镜引导置管病例。所有患儿均获得有效图像，均未出现严重并发症，如明显出血、呼吸机气道压升高、心房压升高、胸主动脉受压、气管导管脱出、胃食管损伤等。

表1 68例先天性心脏病患儿的主要诊断及手术方式

2.2 micro-TEE 与TTE 的诊断准确性比较 5例患儿在体外循环开始前进行术前micro-TEE 检查，证实术前TTE 诊断。68例手术患儿中，体外循环停机后micro-TEE 检查发现残余问题13例，其中2例再次体外循环转机予以纠正（图2），发现心功能减低3例，其中1例协助决定延迟关胸，瓣膜反流54例，反流程度为轻微-轻度不影响手术效果，未予处理。所有患儿术后1～3 d 均行TTE 检查，结果发现残余分流18例，心功能减低5例，瓣膜反流49例，反流程度为轻微-轻度。Kappa 检验显示，术中micro-TEE 与术后TTE 结果一致性较好（Kappa值均>0.5，P<0.01；表2）。

图2 女，3个月，法洛四联症。第一次复律后micro-TEE 显示右心室流出道仍有狭窄（花色血流），收缩期室间隔缺损补片凸向左心室侧（箭，A）；再次疏通右心室流出道后，micro-TEE 显示右心室流出道血流呈层流，室间隔补片形态正常（箭，B）

表2 micro-TEE 与TTE 检查结果比较（例）

2.3 3组患儿micro-TEE 图像质量比较 所有患儿均获得各切面有效图像，3组间图像质量总分差异有统计学意义（P<0.01），B组得分最高，A组次之，C组得分最低；3组间两两比较发现，A、B组及A、C组间差异无统计学意义（P>0.05），B、C组间差异有统计学意义（P=0.001）。3组在显示房间隔、室间隔、左心室流出道及主动脉瓣、右心室流出道及肺动脉瓣的图像质量中存在渐进性显著差异（P<0.05），3组房室瓣的显示无显著差异（P=0.217）。A组房间隔的图像质量评分低于B组和C组（P<0.01），B、C组 间差异无统计学意义（P=0.82）；C组室间隔、左心室流出道及主动脉瓣、右心室流出道及肺动脉瓣的图像质量评分低于A组和B组，差异有统计学意义（P<0.05，表3）。

表3 3组患儿图像质量评分结果比较（分）

3 讨论

先天性心脏病是婴幼儿最常见的出生缺陷之一，约8%～18%的先天性心脏病患儿因病情严重需尽早接受手术治疗，如完全性肺静脉异位引流、室间隔完整的肺动脉闭锁等复杂先天性心脏病及大型室间隔缺损合并房间隔缺损、动脉导管未闭等早期出现心衰、喂养困难等症状的低体重患儿。低体重患儿手术复杂，风险较大，且对残余病变的耐受性更差，故术中及时监测和反馈心脏功能及血流动力学至关重要[2]。micro-TEE 可以及时发现低体重患儿术中残余问题，指导治疗，改善患儿预后[3-4]。

本研究运用micro-TEE 探头对68例患儿进行术中监测，5例在体外循环开始前进行术前micro-TEE 检查，对术前TTE 不明确之处予以证实。术中2例发现残余问题严重，1例为室间隔缺损残余分流>2 mm，1例为TOF 术后右心室流出道残余梗阻，均再次体外循环予以纠正，避免二次手术的风险；3例心功能减低，其中1例协助决定延迟关胸。术后1～3 d 患儿均行TTE检查，发现残余分流18例，均不影响手术效果及预后，无需处理；术中micro-TEE 与术后TTE 结果一致性较好（Kappa值均>0.5）。micro-TEE 可以提供准确的图像信息，及时发现手术中严重的残余问题及手术并发症，评估手术疗效。

Hascoët 等[5]评估了micro-TEE 探头的操作安全性及图像质量，发现micro-TEE 在体重<7 kg（最低体重3.1 kg）患儿中的图像质量优于体重>7 kg 者。故本研究根据体重分为7 kg 以上组及7 kg 以下组，另外本研究中出生2周内急诊手术的新生儿体重多在3.5 kg 以下，故7 kg 以下组中又分出体重3.5 kg以下极低体重组。本研究图像质量评分中仅15例不满意图像，B组（3.5～7.0 kg）图像质量评分最高，A组次之，C组最差。对于心脏各部位结构的显示及 房间隔的显示，A组得分最低；对于室间隔、左心室流出道及主动脉瓣、右心室流出道及肺动脉瓣的显示，C组得分最低。因为micro-TEE 探头的中心频率为6 MHz，最佳图像深度为6～7 cm，对于低体重患儿，房间隔位于声窗的近场，距离探头过近，放大时图像质量下降，此时需要更高频率的探头获得更好的近场图像质量，操作时将探头后屈，会获得更好的图像，由于低体重患儿可操作空间有限，不宜幅度过大，故A组患儿房间隔的显示略差。右心室流出道及肺动脉瓣位于声窗的远场，由于声波的衰减，较大患儿的远场图像质量会下降，需要更低频率的探头获得更好的远场图像质量，此时应用PTEE 更合适。Toole等[6]比较了micro-TEE 与PTEE 在5 kg 以下患儿中应用的准确性与图像质量，肯定了micro-TEE 探头的准确性，但其图像质量低于PTEE。Frank 等[7]评估了两代micro-TEE 探头的图像质量，结果提示现有的micro-TEE 探头的图像质量较第一代micro-TEE（现已不再销售）图像质量有很大改进，而且5～10 kg 患儿的图像质量更好，虽然其图像质量仍低于PTEE。但未对其准确性进行评估。

常规儿童经食管探头的头端较宽，直径较粗，在低体重患儿中的应用受到限制[1]。心外膜超声心动图的术中应用也很广泛，然而由于其直接放置在右心室表面，对右心室流出道的血流动力学造成影响，而且由于操作受限，某些切面不能完全显示，同时也会增加感染的风险[8]。

本研究中micro-TEE探头所获得的各切面图像能够提供准确的诊断信息，对心脏各部位的显示基本满意，对疾病的诊断能够提供足够的图像信息。由于疾病种类不同、操作者技术水平等因素，对于图像质量的评估需要进一步排除影响因素，获得更精准的判断。本研究11例3.5 kg 以下患儿，最低体重为2.3 kg，目前文献报道成功使用micro-TEE 检查的最低体重为1.7 kg[9]。关于极低体重儿的应用仍需更多经验总结。本研究未对PTEE 的图像质量进行比较评估，对此需要更深入的研究。

总之，Micro-TEE 探头能提供准确、满意的图像，其出现及应用在低体重先天性心脏病患儿外科术中监测方面具有重要的意义。