多层螺旋CT对继发性附件扭转的综合评估

张晓辰，宋德领，康志勇，郭亚哲，纪蒙蒙，崔书君*

1.河北北方学院，河北张家口 075000；2.河北北方学院附属第一医院医学影像部，河北张家口 075000；

附件扭转是少见的妇科急腹症之一，发病率约为2%～3%[1]，临床表现为下腹痛、恶心、呕吐。早期临床干预对于挽救卵巢至关重要，但由于附件扭转无特异性临床表现，与消化道、泌尿系等其他部位病变所致急腹症鉴别困难。超声是疑似附件扭转的主要影像学检查方法，但其对附件扭转的敏感度仅为46%～74%[2]。CT 多为人绒毛膜促性腺激素阴性女性急腹症的首次影像学检查方法[3]。既往研究报道多个附件扭转的CT特征：附件肿物、旋涡征、子宫偏移以及肿物壁增厚[4-5]，但上述CT特征对附件扭转的诊断准确率与超声无明显差异[6]。

鉴于临床及影像学诊断继发性附件扭转困难，本研究拟确定继发性附件扭转的主要CT特征，并构建CT 量化评分系统：继发性附件扭转综合指标（adnexal torsion-compositive index，AT-CI），比较综合指标与其中各CT特征对继发附件扭转的诊断准确性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 通过河北北方学院电子病历系统，查询2014—2019年经手术证实的继发性附件扭转患者123例，选取37例术前行CT 扫描者，其中平扫24例，平扫+增强扫描13例，从症状出现至CT检查间隔0.5～3.0 d，平均1.5 d。同期因腹痛、附件肿物行手术治疗患者253例，选取34例术前行CT 扫描患者，均行平扫+增强扫描，从症状出现至CT检查间隔1～5 d，平均3.1 d。因此，最终纳入71例表现为腹痛、附件肿物，且术前行CT检查者，其中37例继发性附件扭转，34例附件扭转肿物未合并继发性附件扭转。

1.2 检查方法 扭转组中，18例患者行全腹扫描，扫描范围从膈肌到耻骨联合；19例行盆腔扫描，平扫24例，使用东芝16 排或64 排Aqullion 螺旋CT，扫描参数：管电压120 kV，管电流300 mA，层厚5 mm，层间距5 mm，增强扫描13例（扫描参数同平扫），使用非离子型对比剂碘海醇（300 mgI/ml），剂量80～100 ml，采用高压注射器静脉注射3～4 ml/s。非扭转组全腹CT 扫描16例，盆腔扫描18例，均行平扫+增强扫描，扫描参数及造影剂使用同扭转组。所有患者扫描完成后原始图像行0.75 mm 薄层重建，传输至PACS 系统并行多平面重组。

1.3 图像分析 由2位具有8年工作经验的放射医师于影像工作站随机评价所有图像，意见不一致时由第3位具有10年以上临床工作经验的放射医师做最终评价，所有医师均采用盲法阅片。观察内容：①肿物部位（右附件）；②肿物最大直径；③囊性肿物壁偏心性增厚；④附件出血（平扫病变内出现高密度，CT值>50 Hu[7]）；⑤肿物-子宫之间团块状结构；⑥漩涡征；⑦附件周围脂肪模糊/腹水；⑧子宫位置（偏向患侧）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件，正态分布的计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验，P<0.05 表示差异有统计学意义。对于有统计学差异的CT特征，分别计算其诊断继发性附件扭转的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值；采用受试者工作特征（ROC）曲线计算曲线下面积（AUC），其中0.5

2 结果

2.1 临床症状与病理结果 扭转组37例患者，年龄15～85岁，平均（54.2±16.8）岁，1例有子宫切除史。所有患者均存在不同程度腹痛，其中16例伴有恶心、呕吐。扭转角度180°～1440°，其中3例扭转<360°，15例扭转360°，10例扭转720°，8例扭转1080°，1例扭转1440°。非扭转组34例患者，年龄20～82岁，平均（53.5±15.3）岁，2例子宫切除术后。扭转组中，附件肿物主要有上皮性肿瘤、性索间质肿瘤、生殖细胞肿瘤、卵巢功能性囊肿及巧克力囊肿；非扭转组附件肿物除上述病理类型外，还可见转移瘤、附件脓肿（表1）。

表1 71例附件肿物的术后病理结果[例（%）]

2.2 CT特征分析及诊断效能 在常见的8个继发性附件扭转CT特征中，扭转组肿物壁偏心性增厚、附件出血、肿物-子宫之间团块状结构、旋涡征、附件周围脂肪模糊/腹水的发生率高于非扭转组（P 均<0.05）（表2，图1～4）。附件扭转组与非扭转组肿物位置（右附件）、肿物大小（肿物最大径）以及子宫位置（偏向患侧）比较，差异无统计学意义（P 均>0.05）。在差异有统计学意义的全部CT特征中，肿物-子宫之间团块状肿物敏感度最高（81.1%），且ROC曲线下面积最大（AUC=0.71），但其特异度（61.8%）及阳性预测值（69.8%）较差；旋涡征特异度（91.2%）最高，但敏感度（43.2%）最差（表3）。

2.3 AT-CI评分构建及其诊断效能 根据ROC 的AUC，分别赋予肿物壁偏心性增厚、附件出血、肿物-子宫之间团块状肿物、旋涡征及附件周围脂肪模糊/腹水相应分值（1 或2分），对不同分值下扭转组与非扭转组患者计数并计算不同分值诊断继发性附件扭转的敏感度和特异度（表4，图5），AT-CI评分诊断继发性附件扭转的AUC值为0.83（图6）。

表2 71例附件肿物的CT特征[例（%）]

图1 女，35岁，右附件囊腺瘤（星号），术中见右附件扭转720°。横断面子宫-肿物之间不规则团块状结构（箭，A）；矢状位重建，子宫-肿物之间不规则团块状结构（箭），囊壁偏心性增厚（星号，B）

图2 女，29岁，左附件畸胎瘤（星号），术中见左附件扭转1080°。CT平扫示左附件出血，CT值>50 Hu（箭）

图3 女，49岁，右附件畸胎瘤，术中见扭转1080°。横断面见肿瘤内出血（星号，A）；冠状位重建示子宫-肿物之间不规则团块状结构（箭，B）；横断面扭转的附件呈“旋涡征”（箭，C）

图4 女，56岁，右附件卵泡膜细胞-纤维瘤（箭，A），术中见扭转360°；冠状位、矢状位重建示子宫-肿物之间不规则团块状结构及腹水（箭，B、C）

表3 不同CT特征的诊断效能

表4 AT-CI评分诊断继发性附件扭转的敏感度与特异度

图5 继发性附件扭转AT-CI评分与对照组比较

图6 AT-CI诊断继发性附件扭转的ROC曲线

3 讨论

继发性附件扭转多继发于附件肿物，常因患者体位突然改变导致支持结构扭转引起。附件扭转造成附件静脉、淋巴回流及动脉血流受阻，进而附件水肿淤血，严重者附件组织坏死。然而，大部分CT 发现的伴有腹痛的附件肿物并无扭转，故准确诊断继发性附件扭转以避免不必要的手术非常重要。

与既往研究[8-11]相比，本研究对继发性附件扭转各CT 征象进行分析显示，肿物壁偏心性增厚、附件出血、肿物-子宫之间团块状结构、旋涡征及附件周围脂肪模糊/腹水为继发性附件扭转的特征性CT表现，与既往研究[8-9]结果一致。同时本研究结果显示，子宫偏向患侧、肿物位于右附件不是继发性附件扭转的CT特征，与既往研究结果存在差异[12-13]。对于子宫及肿物位置研究结果存在差异的原因可能是：①子宫本身位置并不固定，部分患者子宫本身存在位置偏移，故继发性附件扭转患者子宫位置偏移并不一定是由附件扭转引起。②样本量较小，统计结果未能反映实际情况。

在继发附件扭转的CT特征中，子宫-肿物之间团块状肿物为继发性附件扭转的可靠征象，其敏感度与诊断效能最高（敏感度为81.1%，AUC=0.71）。发生附件扭转后，附件以卵巢固有韧带、卵巢悬韧带为轴心扭转，扭转区可能包含血管、充血水肿的输卵管、输卵管系膜以及扭转的卵巢韧带，在CT图像上表现为位于子宫与肿物之间的团块状结构，使用图像多平面重组可以较好地显示这一特征。附件扭转时，卵巢蒂部血管、卵巢韧带或输卵管旋转形成圆形、椭圆形旋涡状结构，称为旋涡征。旋涡征具有较好的特异度与阳性预测值（分别为91.2%和84.2%），但其敏感度较低（43.2%），其原因可能是：①患者消瘦，盆腔内结构缺乏脂肪组织对比致容积效应明显，同时部分患者存在盆腔积液，两者共同作用使旋涡征难以显示；②<360°的不完全扭转导致旋涡征体积较小或形态不典型而不易发现；③部分医师缺乏经验，未针对性地寻找该特征。因此，对于疑似附件扭转患者，需适当调整窗宽、窗位，必要时观察薄层图像，认真寻找该征象。同理，由于CT对附件出血的诊断准确度较差，导致附件出血虽然具有较高的特异度与阳性预测值（分别为88.2%和82.6%），但敏感度较低。全部CT特征中，附件周围脂肪模糊/腹水的阳性预测值最差（51.4%），这可能是因为此特征亦常见于其他非继发性附件扭转所致急腹症。对于囊壁偏心性增厚这一CT特征，只能适用于囊性/大部囊性肿物，而且部分情况下难以确定大部囊性肿物的壁偏心性增厚是否是附件扭转导致的血液循环障碍所致，故此特征具有一定的局限性。

AT-CI评分的构建基于肿物壁偏心性增厚、附件出血、肿物-子宫之间团块状结构、旋涡征及附件周围脂肪模糊/腹水等继发性附件扭转全部CT特征严格评价的基础上，诊断效能优于任意单一CT特征。ATCI 综合指标能够定量评估继发性附件扭转的风险，具有重要的临床实用价值，若AT-CI评分≤2分，则继发性附件扭转可能性小，3～4 分怀疑继发性附件扭转；若评分>4分，则高度怀疑继发性附件扭转且特异度 为100%。

总之，继发性附件扭转具有多个CT特征，依靠单一特征难以准确诊断继发性附件扭转，需综合考虑全部特征。AT-CI 综合了继发性附件扭转的全部CT表现，具有更高的诊断效能，且能够定量评估继发性附件扭转的风险。