S-100蛋白阴性的黏液型神经鞘黏液瘤一例并文献复习

纪明开，张 婧，纪 超，程 波

神经鞘黏液瘤（neurothekeomas，NTK）是一种罕见的起源于外周神经鞘的真皮良性肿瘤，最早由Harkin 和 Reed[1]以及 Gallager 和 Helwig[2]分别对此作了报道。根据黏液与肿瘤细胞构成的百分比可分为3种类型：细胞型（黏液样基质＜10%）、中间型（黏液样基质10%～50%）和黏液型（黏液样基质＞50%）。本病好发于青年女性的头面部和上肢，临床多表现为无症状的孤立性丘疹或结节，缓慢生长。局部创伤或人体高雌激素水平可能是其诱因[3]。

临床资料

患者，女，31岁。因头皮丘疹渐增大1年余，于2017年3月15日就诊。1年前，无明显诱因患者头顶部皮肤出现一红豆大小质软丘疹，逐渐增大，无头晕、头痛、恶心、呕吐等不适。否认系统疾病史，否认家族遗传性疾病及传染病史，家族中无类似疾病患者。各系统检查无明显异常，浅表淋巴结均未触及肿大。皮肤科情况：头顶部皮肤可见一0.8 cm×0.6 cm×0.7 cm大小粉红色半球形丘疹，与周围组织境界清，表面光滑，质软、无压痛（图1）。局部浸润性麻醉下行皮肤浅表肿物完整切除术，切除范围1.0cm×1.2 cm×1.5 cm，扩大切除边缘约 0.3 cm。分层直接缝合皮下和皮肤。术后皮损组织病理示：表皮角化过度，真皮内可见分叶状肿瘤细胞团块，团块间可见纤维性间隔，瘤细胞多呈束状或旋涡状排列，由梭形、星状和上皮样细胞构成，细胞核深染，呈卵圆形或胖梭形，核仁不明显；团块内的瘤细胞密度较低，细胞间有大量黏液样基质，部分团块内可见脂肪母细胞样的、胞核为环状或空泡状的细胞（图2a-2c）。阿新兰染色阳性（图2d），Masson三色染色结果显示肿瘤细胞为玫红色（图2e）。免疫组化染色结果示：NKI/C3、CD10强阳性（图3a，3b），S-100蛋白阴性（图3c）；CD68、Desmin、EMA、CEA、Ki67均阴性。诊断：黏液型神经鞘黏液瘤（S-100蛋白 阴性）。术后切口愈合良好，3个月后电话随访，皮损无复发。

图1 S-100蛋白阴性的黏液型神经鞘黏液瘤患者临床皮损

图2 S-100蛋白阴性的黏液型神经鞘黏液瘤患者皮损组织病理

讨论

图3 S-100蛋白阴性的黏液型神经鞘黏液瘤患者皮损组织病理免疫组化（DAB染色×20）

黏液型NTK需要与真皮神经鞘黏液瘤（dermal nerve sheath myxoma，DNSM）、浅表血管黏液瘤、黑素瘤、网状组织细胞瘤和丛状纤维组织细胞瘤相鉴别。曾经很长的一段时间内均认为NTK和DNSM是同一种疾病的不同亚型。但是最新的研究显示这是两种不同的疾病：DNSM代表了真正的神经鞘黏液瘤，具有施旺细胞的神经鞘分化成分，而NTK则不具有施旺细胞分化。对DNSM和NTK基因表达谱的进一步分析显示[4]，在DNSM患者中会出现周围神经鞘维护或发育的基因上调，而在NTK和皮肤纤维组织细胞瘤这一组患者中则出现编码金属蛋白酶和糖蛋白的基因上调，提示DNSM与神经鞘瘤相近，而NTK与纤维组织细胞来源的肿瘤更相近。有文献建议将NTK命名为“神经鞘黏液瘤样纤维组织细胞瘤”，以便与真正的DNSM区别开来[5]。所以，笔者认为先前诊断为S-100蛋白阳性的NTK，其正确诊断应该是DNSM，而NTK实际并不表达S-100蛋白[5]。目前，这一新观点由于基因检测数据及病理组织资料不充分，尚未得到普遍公认，还需要更多病例来证实。故本病例仍然以S-100蛋白阴性的黏液型神经鞘黏液瘤为最终诊断进行公开报道。

DNSM和NKT在临床及组织病理上均有差别[6]。DNSM临床表现为小的境界清楚的灰白色或灰褐色小结节，半透明状或黏液胶冻样。组织病理可见局限于真皮内或累及皮下的无包膜肿物，肿物小叶内可见聚集形成合体样的施旺细胞，瘤细胞弥漫强阳性表达S-100蛋白、SOX-10和GFAP；而NTK临床多表现为直径0.5～1.5 cm的皮下硬结，组织病理可见瘤细胞恒定表达NKI/C3、CD10、PGP9.5和MITF，部分表达CD68、CD99、NSE、Ⅳ型胶原、SMA和MSA，表达或不表达S-100蛋白[7]、不表达GFAP、MelanA和CD34。有人认为免疫组化表型较普通组织病理更利于区分神经鞘黏液瘤的亚型。

治疗上以手术完整切除和术后随访为主。生物学行为上呈良性，但有少数患者可发生局部复发，特别是切除不净或切缘阳性者。