肌炎抗体与皮肌炎/多发性肌炎并发间质性肺疾病与恶性肿瘤的相关性分析

邢晓婧，李安琪，黄 敏，王 睿，李承新

皮肌炎（dermatomyositis，DM）是一种累及骨骼肌、皮肤、肺脏等多器官的自身免疫性结缔组织病，主要表现为对称性四肢近端伸肌肌群的炎症性肌病和特异性皮损，无皮肤表现仅有肌肉损伤的称多发性肌炎（polymyositis，PM）。DM是结缔组织病中病死率较高的疾病，影响DM预后的主要因素包括继发感染、间质性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）及并发恶性肿瘤。其中ILD在DM中的发生率约占19.9%～78%[1]。近年来的研究发现肌炎相关抗体对DM的预后具有一定的预测价值，如抗TIF1-γ与成人DM并发恶性肿瘤密切相关，其诊断DM并发恶性肿瘤的敏感性为78%，特异性为89%，OR值为27.26，是成人DM并发恶性肿瘤的强预测因子[2]。表达抗黑素瘤分化相关基因5（MDA-5）抗体的DM患者约95%会出现急进性肺纤维化，病情发展迅速，逆转困难，病死率较高[3]。氨基酰合成酶抗体包括Jo-1、EJ、OJ、PL-7、PL-12抗体，也是DM的特异性抗体，见于15% ～ 30% 的DM患者，也较容易出现ILD[4]。近期有研究表明，Ro-52抗体在儿童DM中与ILD相关，并与病情严重程度相关[5]。鉴于我国广泛开展皮肌炎抗体筛查时间较短，循证医学证据相对缺乏，本研究将通过回归性研究的方式，综合分析2016年至今解放军总医院第一医学中心住院的DM和PM患者中各型抗体阳性率及并发ILD及恶性肿瘤的相关性。

1 对象和方法

1.1 研究对象

回顾性选取2016年初至今解放军总医院第一医学中心住院患者中DM和PM患者共149例，均符合2017年特发性炎症性肌炎（idiopathic in flammatory myositis，IIMs）的分类标准——美国欧盟抗风湿联盟（EULAR/ACR)，并排除重叠综合征、包涵体肌炎、肌营养不良、代谢相关性肌病和药物相关性肌病。记录患者的年龄、性别、出院诊断、并发其他疾病及肿瘤病史等，对以上资料进行回顾性分析。将肌炎相关抗体分成三大类：①相关性抗体，包括PM-Scl、SRP、Ku、Ro-52抗体，②抗氨基酰合成酶抗体包括Jo-1、PL-7、PL-12、EJ、OJ抗体，③新型肌炎特异性抗体，包括转录中介因子1（TIF1）-γ、抗核基质蛋白2（NXP-2）、MDA-5、Mi-2、SAE-1。确诊ILD采用的检查方法为肺部高分辨CT；筛查肿瘤的实验室及辅助检查方法包括血清肿瘤标志物、全身浅表淋巴结超声、腹部超声、鼻咽镜检查、妇科超声、胃肠镜检查以及(或)全身正电子发射计算机断层显像（PET-CT）。

1.2 研究方法

采用免疫印记法检测血清中抗MDA-5、TIF1-γ、NXP-2、Ro-52 等14种肌炎特异性抗体。取每例患者血清 15 µl，用 1.5 ml样本缓冲液稀释均匀。将检测膜条有编号的一面朝上，放入温育槽中，并在每槽中加入1.5 ml样本缓冲液，于室温在摇床上温育5 min，然后吸去温育槽中的液体，并在温育槽中分别加入1.5 ml已稀释的血清样本。在摇床上室温（18℃～25℃）温育30 min后，用1.5 ml清洗缓冲液清洗膜条3次，每次5 min。然后在温育槽中加入1.5 ml已稀释的酶结合物（碱性磷酸酶标记的抗人IgG），于摇床上室温温育30 min后，再次用1.5 ml清洗缓冲液清洗膜条3次，每次5 min。在温育槽中分别加入1.5 ml底物液，于摇摆摇床上室温温育10 min后，用蒸馏水清洗膜条3次，每次1 min。最后将检测膜条放置在结果判定模板中，待风干后经目测或EUROLINE软件判断结果。

1.3 统计学方法

用软件SPSS17.0进行统计分析。计数资料采用卡方检验，二元数据组比较采用χ2检验或Fisher精确检验。采用学生t检验对连续数据进行比较。采用逻辑回归分析危险因素。P＜0.05认为具有统计学意义。

2 结果

2.1 DM/ PM患者的基本资料

回顾性分析2016年初至今，中国人民解放军总医院第一医学中心住院患者中149例DM/ PM患者，其中DM 145例，PM 4例。男46例，女103例，女性多于男性。患病年龄3～95岁，男性患者平均年龄（44.28±16.36）岁，女性患者平均年龄（49.19±13.28）岁，男女患病年龄的差别无统计学意义（P=0.078）。149例DM/ PM患者中有14例所有抗体均阴性，12例仅Ro-52抗体阳性，其余123例患者的肌炎抗体均为2种及2种以上合并出现。14种抗体的阳性率及发生ILD及恶性肿瘤的阳性率见表1。

表1 14种抗体的阳性率及发生ILD及恶性肿瘤的阳性率 [例（%）]

2.2 14种抗体在ILD发生中阳性率及相关性分析

149例DM/ PM患者的高分辨CT诊断显示71例（47.7%）诊断为ILD，78例（52.3%）未诊断ILD。无论是ILD组还是非ILD组，女性患者均多于男性患者，两组男女比例无统计学差异（P=0.147）。149例DM/ PM患者的中位年龄为48岁，＞48岁的DM/ PM患者更容易发生ILD（P=0.003）。不论DM/ PM患者的发病年龄还是入组年龄，ILD组患者的年龄均高于非ILD组患者，差异有统计学意义（P=0.003，P=0.016）。数据表明高龄的 DM/ PM患者更容易发生ILD。 然而，病程长短与ILD的发生无相关性（P=0.561）。非ILD组和ILD组升高的乳酸脱氢酶（LDH）[0.7～4.2 μmol/(s.L)]和升高的肌酸激酶（CK）（正常值2～200 U/L）差异无统计学意义（P=0.246和P=0.759）。在14种抗体中，抗体Ro-52、Jo-1、MDA-5是导致ILD的重要危险因素，差异具有统计学意义（P=0.000，P=0.001*Fisher，P=0.000）。抗体TIF1-γ和NXP-2是对ILD的保护性因素，差异具有统计学意义（P=0.000，P=0.019）。恶性肿瘤也是ILD的保护因素。提示DM/ PM并发恶性肿瘤的发生ILD发生率显著降低，差异具有统计学意义（P=0.002）（表2）。

2.3 14种抗体在恶性肿瘤发生中阳性率及相关性分析

入院患者筛查肿瘤的实验室及辅助检查包括血清肿瘤标志物、全身浅表淋巴结超声、腹部超声、肺部高分辨CT、腹部磁共振成像增强、鼻咽镜检查、妇科超声、胃肠镜检查以及（或）全身PET-CT检查。149例DM/ PM患者中发现恶性肿瘤15例，其中肺癌4例、乳腺癌2例、鼻咽癌2例、结肠癌2例、胃癌1例、鳞状细胞癌1例、胸腺瘤2例、膀胱癌1例。肿瘤发生率为10.1%。结果显示，无论是恶性肿瘤组还是非恶性肿瘤组，女性患者均多于男性患者，两组男女比例差异无统计学意义（P=0.505）。不论患者的发病年龄还是入组年龄，恶性肿瘤组患者的年龄均高于非恶性肿瘤组患者，差异有统计学意义（P=0.018，P=0.034）。研究中149例DM/ PM患者的中位年龄为48岁，是否超过48岁与发生恶性肿瘤组无相关性（P=0.149），病程短的更容易发生恶性肿瘤（P=0.000）。数据表明，高龄DM/ PM患者更容易发生恶性肿瘤，同时病程短的反而易并发恶性肿瘤。无论是恶性肿瘤组还是非恶性肿瘤组，随访时间接近2年，随访时间差异无统计学意义（P=0.771）。抗体TIF1-γ 是导致恶性肿瘤组的重要危险因素，差异具有统计学意义（P=0.000）。ILD是对恶性肿瘤的保护性因素，差异具有统计学意义（P=0.004）。DM/ PM并发ILD的发生使恶性肿瘤的发生率显著降低（P=0.004）（表3）。

表2 149例DM/PM患者的ILD分层特征分析

表3 149例DM/PM患者恶性肿瘤分层特征分析

2.4 回归分析DM/ PM患者发生ILD和恶性肿瘤的影响因素

使用性别、发病年龄和抗体Ro-52、Jo-1、TIF1-γ、MDA-5和 NXP-2作 为 二 元 Logistic回归分析的变量，分析其与ILD发生的相关性。 数据表明，TIF1-γ抗体是ILD的保护因素（OR=0.100，P=0.002），而女性患者、抗体Ro-52和MDA-5是ILD的危险因素（OR=0.210，P=0.009和OR=3.038，P=0.025和OR=17.754，P=0.000）（表 4）。

使用发病年龄、病程和抗体TIF1-γ、MDA-5、Mi-2、SAE-1、NXP-2作为二元Logistic回归分析的变量，分析其与恶性肿瘤发生的相关性。 数据表明，高龄和TIF1-γ抗体是恶性肿瘤的危险因素（OR=6.973，P=0.024 和OR=31.173，P=0.000）（表 5）。

表4 二元Logistic回归分析检验ILD影响因素

表5 二元Logistic回归分析检验恶性肿瘤影响因素

3 讨论

1976年Re-ichlin首次报道Mi-2抗体和DM的皮肤损害密切相关[6]。1992 年Targoff首次将这一具有相同特征的实体命名为抗氨基酰合成酶抗体，包括Jo-1、PL-7、PL-12、EJ、OJ抗体，但是临床上仅Jo-1抗体在传统的抗核抗体的筛查范围内[7]。2005年日本学者Sato使用免疫沉淀的方法对298例结缔组织病患者的血清进行检测，发现了MDA-5抗体，并发现该抗体与结缔组织病的急进性肺间质纤维化的发生具有较强相关性[8]。随后各国学者又陆续发现了DM的其他特异性抗体，包括TIF1-γ、NXP2、SAE1抗体。除了传统的抗核抗体中包含的Ro-52以及Jo-1抗体之外，近3年我国的三甲医院才开始全面筛查DM/PM患者的肌炎抗体，其中包括肌炎相关性抗体、抗氨基酰合成酶抗体、新型肌炎特异性抗体，共14种。关于这些抗体在我国DM患者中伴发ILD及恶性肿瘤比例以及预后，目前大数据的研究结果尚待完善。

本研究回顾性选取149例住院DM/ PM患者，并将肌炎抗体与性别、诊断年龄、病程、主要的实验室检验指标与ILD、恶性肿瘤筛查结果等数据进行统计分析。149例DM/ PM患者中有14例患者所有抗体均阴性，12例仅Ro-52抗体阳性，其余123例患者的肌炎抗体均为2种及2种以上合并出现。该结果可能提示，在DM/ PM发病机制中，还有其他的尚未被发现的特异性抗体参与了其发病。DM/ PM患者的肌炎抗体多数存在合并出现的现象，即几种抗体同时参与了DM的发病。通过Logistic回归分析发现，女性、MDA-5及Ro-52抗体是发生ILD的危险因素，高龄及TIF1-γ抗体是发生恶性肿瘤的危险因素。

MDA-5抗体是DM患者发生ILD的高危抗体已经得到了国内外学者的公认。而Ro-52抗体对DM ILD的影响仅次于MDA-5抗体。本研究中Ro-52的阳性率达49.7%，是14种肌炎抗体中阳性率最高的抗体，Ro-52抗体阳性的患者发生ILD的占68.9%。一项来自挪威的全国范围横断面研究显示，混合性结缔组织病患者中抗Ro-52 抗体阳性与阴性者肺纤维化的比例分别为 58% 和 24%（P＜ 0. 001），提示抗Ro-52 抗体与肺纤维化发生有明显相关性, 可见抗Ro-52 抗体也可作为辅助预测ILD发生的一项指标[9]。近期有研究发现，Ro-52抗体在儿童DM中与肺间质纤维化相关，并与病情严重程度相关[5]。在以往的临床工作中，临床医生可能忽略了Ro-52抗体对DM ILD的影响，Ro-52抗体对DM ILD的影响仅次于MDA-5抗体。既往研究均认为抗合成酶抗体对DM ILD的发生具有一定的提示性[10]。笔者的数据运用了卡方检验及二元Logistic回归分析，结果均显示DM/ PM患者ILD的发生与抗合成酶抗体无相关性。分析可能的原因与抗合成酶抗体在DM/ PM患者中阳性率低，造成数据分析出现偏差有关，可进一步扩大样本量再进行分析。

关于DM伴发恶性肿瘤的筛查，国内外的数据显示DM发病的前后1年是肿瘤发生的高危时间，随着时间的推移发生率逐年降低[11]。本研究的随访周期为2年。本研究中149例DM/ PM患者并发恶性肿瘤共15例，肿瘤发生率为10.1%，低于国外报道的DM并发恶性肿瘤的几率[12]，可进一步延长随访周期。伴发的恶性肿瘤可累及各个脏器及系统，无器官特异性。15例中9例伴有TIF1-γ抗体阳性，抗体TIF1-γ与DM并发肿瘤相关已得到国内外学者的公认[13]。2例并发恶性肿瘤的DM患者同时合并TIF1-γ抗体和NXP-2抗体的阳性。NXP-2抗体被认为是肿瘤相关性肌炎特异性抗体[14,15]，本研究的数据显示，NXP-2抗体和SAE-1抗体对DM/PM ILD及恶性肿瘤发生均无明显相关性。

综上所述，肌炎相关抗体对DM/ PM的预后具有一定的预测价值，笔者的研究发现，女性、MDA-5抗体及Ro-52抗体是DM/ PM伴发ILD的危险因素。Ro-52抗体对DM/ PM ILD的影响仅次于MDA-5抗体。高龄及TIF1-γ抗体是DM/ PM并发恶性肿瘤的危险因素。