皮肤混合瘤17例临床及组织病理分析

何小亮，童咏花，吴 婷，谢 蒙，吴士迪，陈思远，黄长征

皮肤混合瘤（mixed tumor of the skin，MTS）是一种少见的良性皮肤附属器肿瘤，由于其发病率低，无明显自觉症状，且皮损缺乏特异性，故临床易误诊[1,2]。笔者回顾性分析了华中科技大学同济医学院附属协和医院皮肤科自1999—2017年经组织病理确诊的17例MTS患者的临床、组织病理特点，以期提高临床医师对该病的临床及组织病理诊断水平，减少误诊率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 性别与年龄分布 本组17例患者中10例为男性，7例为女性，男∶女为1.43∶1，年龄16～64岁，平均42岁。

1.1.2 发病部位 鼻部最多，共7例；面颊部6例；左眉弓上方2例；上唇右侧口角上方1例（图1）；左肋腹部1例。

1.1.3 临床表现 皮肤损害生长缓慢，病程6个月～16年，平均病程为3.43年。所有患者为单发，表现为半球形皮下结节，直径0.5～3 cm，境界清楚，质地中等，活动度可或稍微固着。16例为肤色，1例为淡红色。表面均光滑，无破溃、结痂等。15例无自觉症状，2例偶有瘙痒。

1.1.4 临床与组织病理诊断符合情况 初诊误诊15例（88.24%），其中8例误诊为表皮囊肿，误诊为毛母质瘤、脂囊瘤各1例，5例待查。

1.1.5 随访及预后 17 例患者随访 2 ～ 5 年，均无复发。

图1 皮肤混合瘤患者面部皮损

1.2 研究方法

1999年1月—2017年12月对华中科技大学同济医学院附属协和医院皮肤科23 169例组织病理活检标本进行回顾性分析，其中17例组织病理确诊为MTS，占0.073%。对此17例MTS患者的临床病理资料进行复习和总结。

2 结果

17例MTS中有3例表皮显示轻度角化过度和棘层增厚、皮突轻度延长，1例颗粒层增厚，7例基底层色素增加，1例位于皮下，余均位于真皮中下部。16例境界清楚并有假性包膜（图2a），1例相对境界不清，这些基本改变与其临床呈半球形皮下结节、境界清楚、皮损颜色多为肤色等表现相符。

早期文献对其来源有争议，但近来多数学者认为MTS可向顶泌汗腺或外泌汗腺分化，而且大多数向顶泌汗腺分化。顶泌汗腺性MTS表现为不规则的分支状管腔（管状囊样型），常见顶浆分泌（图2b）。外泌汗腺型由相对一致的、小而圆的管腔组成，无顶浆分泌。本组患者中14例向顶泌汗腺分化，3例未见顶浆分泌，归为外泌汗腺分化。

肿瘤团块组织病理表现：①肿瘤上皮成分：均见由嗜碱性立方形细胞巢或条索组成的上皮样细胞瘤块；14例顶泌汗腺性MTS中10例有较多相互连通的管泡状结构，内衬两排或多排立方细胞，并有6例管泡状结构中见少数乳头状结构；9例有较多1～2排立方细胞组成的导管结构；4例见角质囊肿及毛乳头结构（图2c），未见皮脂腺细胞；而3例外泌汗腺性MTS未见毛囊及皮脂腺分化。②肿瘤间质：17例患者均见黏液样、纤维化间质，间质中均见浆细胞样细胞、多角形细胞、梭形细胞（图2d）。有学者认为浆细胞样细胞系肌上皮细胞，与基质成分的形成有关[5]。顶泌汗腺性MTS中3例见少量血管成分，2例见软骨样间质，1例见脂肪细胞（图2e）。与Sulochana等[3]曾总结皮肤混合瘤的组织病理特点一致。

图2 皮肤混合瘤患者皮损组织病理（HE染色）

3 讨论

MTS又名软骨样汗管瘤，最早于1959年由Stout和Gorman报告，是一种获得性的向毛囊、皮脂腺、外泌汗腺分化的错构瘤。发病率相对较低，国外有研究者统计在皮肤活检中占0.098%[4]，杨希川等[5]报道的发生率为0.17% 。笔者统计了本科室1999年1月—2017年12月共23 169例皮肤组织病理活检标本，其中17例确诊为MTS，发病率为0.073%，与国外报道相近[4]。

MTS临床表现为真皮或皮下缓慢增长、坚实、境界清楚的结节，常单发，一般无自觉症状，极少发生恶变[6]。好发于（按发生率高低排列）鼻部、颊部、上唇、头皮、前额和下颌，偶尔可见于腋窝、躯干、四肢，罕见阴囊受累。

本病因临床上无特异性表现，极易误诊，常误诊为表皮囊肿、毛母质瘤、脂囊瘤、皮肤纤维瘤、血管瘤、软组织肌上皮瘤及附属器肿瘤等。张良等[7]报道，初诊误诊率为100.00%，80%均误诊为表皮囊肿。本组17患者中初诊误诊15例（88.24%），其中8例误诊为表皮囊肿，5例待查，毛母质瘤、脂囊瘤各1例。

MTS与表皮囊肿临床上均表现为单发的皮下结节，境界清楚，表面光滑，但表皮囊肿有时顶端会有开口，内容多为角质；前者触诊时偏硬，而后者触诊时囊性感更为强烈；表皮囊肿组织病理表现为真皮内囊肿，囊壁为表皮全层，囊肿内容物为板层状角质，鉴别诊断容易。毛母质瘤又名钙化上皮瘤，也表现为正常肤色或淡红色境界清楚的结节，但为石样硬度，偶呈囊性，无包膜，钙化时表面触诊有颗粒感。组织病理表现为真皮内可见由嗜碱性细胞、过渡细胞及影细胞组成的境界清楚的肿瘤团块，可以与之鉴别；皮肤纤维瘤一般为褐色，坚硬，与表皮连接较紧密，镜下可见表皮突延长如鞋跟状，基底层色素增加，真皮内由增生的胶原纤维及成纤维细胞构成的相对境界清楚的肿瘤团块。脂囊瘤一般多发，表面光滑，表现为肤色、淡黄色皮下表浅结节，多发生于颈部、胸部、阴囊，质地较软，组织病理亦有特征性表现，可鉴别之。

虽然对MTS的分化有异议，但大多数学者认为MTS可向顶泌汗腺及外泌汗腺分化，且多向顶泌汗腺分化。肿瘤团块一般位于真皮中下部或更深，境界清楚，多有假性包膜，由上皮及间质成分组成。上皮成分由多角形细胞巢或条索组成，胞质丰富，嗜酸性，胞核嗜碱性。它们可单个散在、成巢或索条状，也可呈不规则管泡状或形成导管样结构。有时可见向毛囊和皮脂腺分化。前者表现为毛球、毛乳头结构，后者表现为细胞胞质颗粒状或空泡状，胞核固缩扭曲。间质成分有黏液样、纤维化、软骨样间质，间质中可见浆细胞样细胞、多角形细胞、梭形细胞等，偶可见脂肪细胞、血管成分。

恶性MTS（恶性软骨样汗管瘤）极为罕见[6]，国内少见报道。常一开始即为恶变，个别为良性MTS恶变，易侵犯四肢远端，女性患者多见，恶性程度高，易转移。主要因为与良性型一样具有双向分化的特征而命名。组织病理表现有时可见原有良性病变，恶性区域核有丝分裂增多和（或）病理性核分裂。

良性MTS主要采用手术治疗，沿肿瘤边缘完整切除即可治愈，复发率极低。对于恶性MTS的治疗少见报告，Mohs手术也许是有效的治疗方式，术后放化疗的价值缺乏相关证据。

综上，当临床上见到中年患者，位于面颈部特别是鼻部及周边、唇部、眉弓，呈单一、表面光滑、触之质韧的皮下结节时，需考虑到MTS的可能性，宜行手术完整切除并行组织病理检查予以确诊。