多层螺旋CT 血管成像结合后处理技术对儿童假性动脉瘤的临床诊断价值

刘双婷 周 萌 田玉胜

郑州大学附属儿童医院 河南省儿童医院 郑州儿童医院放射科，河南 郑州 450000

主动脉假性动脉瘤（pseudoaneurysm，PSA）是由于动脉破裂后血液流出破口，被周围纤维结缔组织包裹形成搏动性囊状结构，是一种少见的主动脉疾病[1-2]。PSA发病原因很多，包括外伤、手术、感染、退行性、遗传性和免疫性疾病等[3-4]。PSA 可发生于动脉走行的任何部位，临床表现为逐渐增大的搏动肿块和血管杂音。多层螺旋CT 血管成像（multislice spiral computed tomography angiography，MSCTA）扫描层厚薄、扫描速度快，具有很高的时间和空间分辨率，已成为PSA 的重要检查方法。本研究探讨MSCTA 结合后处理技术对儿童假性动脉瘤的临床诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取郑州大学附属儿童医院，河南省儿童医院，郑州儿童医院2016 年1月至2019 年10月收治的30例PSA患儿，男童18例，女童12例，年龄2个月～15 岁，平均（6.7±1.5）岁，30例患儿均行MSCTA 及数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），并经手术证实。21例为外伤性，其中15例为直接创伤后发生，6例为医源性损伤（3例为血管介人手术后出现，2例为腹腔镜术后出现，1例为骨科手术后出现）；9例为非外伤性，其中5例为感染（3例为分支杆菌感染、2例为伤寒沙门菌感染）后发生，2例为马凡综合征合并PSA，1例先天性心脏病合并合并PSA，1例病因不明。

1.2 方法

采用Philips 64 层及256 层MSCTA，对于年幼不能配合检查患儿10%水合氯醛灌肠镇静后再行检查。管电压=120 kV，管电流60～120 mAs，扫描层厚5.000 mm，重建层厚0.625 mm。增强时采用非离子型对比剂碘海醇，剂量2.0 ml/kg，上肢静脉团注，注射后15～20 s 开始扫描。扫描所得原始图像由本科室1 名技师传至Philip 后处理器重建，包括多平面重建（multiplanar reconstructions，MPR）、曲面重建（curved planar reformation，CPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）和容积再现（volume rendering，VR），具体如下，将原始图像调入多平面重建MPR 界面，选择层厚0.625 mm、重建间隔0.300 mm，以动脉破口为中心设置中心线，进行冠状位及矢状位重建，设置窗宽360 HU、窗位60 HU。CPR 图像层厚及窗宽、窗位与MPR 相同，以动脉破口为中心点，将弯曲的不在同一平面的载瘤动脉、临近的大血管及瘤体多角度旋转，最终显示在同一平面。MIP 选择层厚3 mm、重建间隔3 mm，设置窗宽650 HU、窗位45 HU 以突出动脉血管的亮度，通过旋转容积数据集得到后处理图像。将容积数据集（2D）调入三维（3D）评估中，用三维编辑软件隐藏检查床和骨骼，并切割掉影响PSA及周围血管显示的组织得到最终图像。

1.3 图像分析及评价标准

图像分析，由本科室2 名经验丰富的主治以上医师采用盲法完成，主要判断PSA 瘤体位置、数目、大小、密度及强化特点、动脉破口及周围组织情况。如果意见不统一时进行协商或另请1 名高年资医师对图像进行评判，直至达成统一意见为最终结果。以DSA 诊断为金标准。

1.4 统计学方法

应用SPSS19.0 软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，计数资料以n（%）表示，组间比较采用Fisher确切概率法，当P＜0.05 时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影像学结果

30例PSA 患儿，其中位于颈动脉3例、肱动脉2例、桡动脉5例（图1）、胸主动脉7例（图2A～C）、腹主动脉4例、腹腔脏器动脉2例、髂动脉3例、股动脉4例（图3A～B）。MSCTA 结合后处理技术检出PSA 患儿27例，检出率90.00%（27/30），与DSA 检出率比较，差异无统计学意义。MSTCA 漏诊3例，2例位于肾动脉、1例肠系膜上动脉，均为直径0.3cm 以下的小病灶。

图1 右侧桡动脉假性动脉瘤

图2 主动脉假性动脉瘤

2.2 PSA 的影像表现及预后

MSCTA 平扫显示PSA 密度均匀或不均匀囊腔，18例呈稍低密度，5例呈稍高密度，4例伴新发出血者呈混杂密度，囊壁较厚。瘤体呈圆形14例、椭圆形8例及不规则形5例，大小范围在0.3×0.4cm～5.2×6.5cm。增强扫描瘤体内部均明显强化，动脉期21例强化CT 值与同层面主动脉相仿，6例稍低于同层面主动脉CT 值，病变边缘存在不同程度厚度无强化区。静脉期及延迟期，24例瘤体内部强化CT 值与同层面主动脉相似，另外3例强化程度仍低，且始终存在无强化区，考虑为凝血块或机化组织。

图3 左侧股动脉假性动脉瘤

MPR 与CPR 图像清晰显示PSA 与周围软组织，对27 处动脉破口均明显显示，其中23 处瘤颈为窄颈（0.8～5.2 mm）、4 处为宽颈（16.0 ～25.4 mm），其中4例可见不规则出血区，但MPR 与CPR 显示PSA 空间位置不佳。MIP 与VR 可直观显示PSA 与载瘤动脉空间关系，但对动脉破口及软组织显示不及前两者。30例确诊患儿中，15例局部修补破损动脉、6例行人工血管置换、8例行介入腔内植入带膜支架，另1例采取局部加压包扎治疗，术中均成功切除瘤体，未见大范围出血。30例经积极治疗后临床治愈，其中8例1 周后复查影像PSA 已消失。所有患儿随访1～3个月，无复发及人工血管明显狭窄现象。

3 讨论

PSA 是指血液自动脉壁薄弱处破口外溢产生血肿并逐渐机化，其边缘形成纤维组织被膜包裹，加之动脉血不断冲击使破口与血肿变形、剪力、旋转力或挤压，最终扩张形成[5-7]。PSA 的瘤壁并非完整主动脉壁，缺少肌层及弹力层，易破裂。PSA 最常见的诱因为直接创伤和医源性损伤，后者常见于动脉插管并发症，也可由肿瘤或炎性组织侵蚀破坏受累血管并致其破裂，其中以急、慢性胰腺炎为常见[8-10]。PSA 的临床表现无特异性，有的甚至可无临床症状，瘤体较大时可发现搏动性肿块，并可闻及血管杂音。当患儿因创伤或某些介手术治疗后，术区出现搏动性肿块伴往返杂音时，应高度疑似PSA 等血管病变的可能。PSA 常伴附壁血栓形成，研究显示，附壁血栓可防止PSA继发破裂出血，对PSA 起到一些保护作用[11-12]。但PSA 呈逐年上升趋势，当其直径较大时出血率风险也明显增大，且常伴有血管壁损伤，导致大量出血而危害患儿的生命安全，因此其瘤体直径对评估其破裂风险有重要意义。

PSA 的影像学诊断方式主要包括DSA、经胸心脏超声（transthoracic echocardiography，TTE）、MSCTA 及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）。DSA 虽被认为是PSA 的金标准，但其检查费用高昂、存在动脉创伤，且投照角度固定常导致无法明确判断瘤体与载瘤动脉的相对关系。TTE 具有费用低廉、无创伤及无电离辐射，操作可重复性强，由于TTE 视野小、分辨率较低，难以准确判断血管的走行全程，对PSA 的检出率差异较大[13]。MRI分辨率高、图像清晰，但检查时间长，禁忌证较多，且图像由于流动相关伪影的影响而出现漏诊，不适用于PSA 的筛查。MSCTA分辨率高，扫描速度快，可清晰显示动脉血管，并可与周围组织形成鲜明对比，其后处理技术对PSA 全方位精确显示、测量，从而准确判断PSA 的瘤体及载瘤动脉[14-16]。MSCTA 平扫PSA 主要表现为类圆形、梭形或不规则扩张囊腔，囊腔内可有血栓形成，囊壁厚薄不均或较厚。MSTCA 还可显示母体血管通向瘤体的破口，以及通过瘤体密度变化反映出血液动力学改变。破口较小时，PSA 内部随着时间延长逐渐强化与动脉密度接近，后期瘤体密度则略高于迟于载瘤动脉。如果破口较大时，瘤体密度改变可与载瘤动脉同步。MIP、MPR 及CPR 为二维图像，VR 为三维图像。其中MPR 与CPR 图像可清晰显示PSA 与周围软组织，但立体空间感不足，MIP 与VR 可整体显示PSA 与载瘤动脉空间关系，有效弥补二维图像立体感的不足，但对动脉破口及软组织显示不及MPR 与CPR，可以说各种后处理技术各有优劣。

本研究结果显示，以DSA 为诊断标准，MSCTA 检出率为90.00%，表明MSCTA 结合后处理技术可有效检出PSA，与罗贤斌[7]研究结果相似，表明MSCTA 对PSA 具有较高的临床应用价值。MSCTA 漏诊3例均为脏器动脉的直径＜0.3cm 的小病灶，分析漏诊原因主要为主观因素导致。其中2例图像扫描完成后技师没能观察到小PSA 的存在，在后处理图像上未能有效标注，且诊断医师没有仔细结合MSCTA 原始图像与后处理图像。另1例检查中由于金属物产生伪影影响了技师及诊断医师的判断，加之病灶直径较小造成漏诊。

综上所述，儿童PSA 主要由创伤引起，临床少见。MSCTA 结合后处理技术可明确PSA 患儿瘤体位置、形态、破口大小及与周围组织的关系，诊断准确率高，相对于TTE 及MRI 更适用于本病的术前检查。