不同入路置管溶栓治疗急性下肢深静脉血栓患者的临床疗效

霍艳兵 赵忠良

1 邯郸市第一医院血管外科，河北 邯郸 056000 2 邯郸市第一医院普外一科，河北 邯郸 056000

急性下肢深静脉血栓形成是长期卧床患者及手术患者易出现的并发症[1-2]，若未得到及时、正确的处理，可能导致患者出现深静脉血栓后综合征或肺栓塞等[3]，严重影响到患者的生活质量并危及其生命安全。近年来微创血管治疗技术在临床中应用广泛，其中置管溶栓治疗为该病的主要治疗手段[4]，但不同的入路途径的临床治疗效果存在差异，本研究探讨不同入路行置管溶栓治疗的临床疗效，旨在为临床治疗急性下肢深静脉血栓提供更佳的溶栓入路途径，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年10月至2019 年9月邯郸市第一医院收治的320例急性下肢深静脉血栓形成患者，根据不同入路行置管溶栓治疗分为对照组和观察组，各160例。对照组，男性85例，女性75例；年龄22～74 岁，平均（56.74±4.36）岁；病程1～12 d，平均（6.25±1.48）d；血栓部位：左下肢90例，右下肢70例。血栓类型：中央型110例，混合型50例。观察组，男性88例，女性72例；年龄23～75 岁，平均（56.83±4.45）岁；病程2～13 d，平均（6.34±1.54）d；血栓部位：左下肢93例，右下肢67例。血栓类型：中央型112例，混合型48例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）所有患者均经计算机断层扫描（computed tomography，CT）、彩色多普勒超声确诊为急性下肢深静脉血栓形成，均为单侧发病；（2）临床检查显示肝肾功能正常、全身情况良好且无溶栓禁忌证的患者。排除标准：（1）陈旧性下肢深静脉血栓或晚期肿瘤患者；（2）近期存在严重外伤史、活动性内出血史或大手术史的患者；（3）存在药物不能控制的严重高血压者；（4）对抗凝药物或对比剂存在过敏反应者；（5）存在血液系统疾病的患者；（6）处于妊娠期或肥胖患者。

1.3 方法

对照组患者，经患肢小隐静脉入路进行置管溶栓治疗。在患侧肢体跟腱、外踝之间作一纵行切口，约1.5cm，将小隐静脉暴露，经患肢小隐静脉穿刺入路。完成穿刺后，在超滑导丝引导下将溶栓导管置入，在透视下将溶栓导管的灌注段包埋于血栓内部，将溶栓导管末端固定在体外并连接微泵，进行溶栓治疗。

观察组患者，经患肢胫前静脉入路进行置管溶栓治疗。患者取俯卧位，在足背静脉顺行造影引导下穿刺胫前静脉，完成经胫前静脉穿刺入路后，经CT 血管造影（computed tomography angiography，CTA）对血栓分布情况、范围进行了解，置入5F 导管鞘，超滑导丝经鞘管进入下腔静脉，交换导丝，沿着超滑导丝上行Unifuse 溶栓导管，导管灌注段将血栓完全覆盖。于体外固定溶栓导管末端和鞘管。

溶栓药物的应用，两组患者在溶栓治疗中均经溶栓导管末端推注尿激酶20 万U，后经微泵持续泵入尿激酶40 万U。术后第1 天开始，持续泵入尿激酶20 万U/8h，4h/次。根据CTA 结果调整导管位置及尿激酶用量。溶栓治疗时间在1 周以内。溶栓治疗期间，分别给予两组患者低分子肝素5000IU 皮下注射，每隔12h 注射1 次；两组患者在溶栓结束后开始口服华法林3mg/d 进行抗凝治疗。患者出院后继续口服华法林抗凝至少3个月。

1.4 观察及判定指标

测量两组患者治疗前后的健侧、患侧大、小腿最粗处的周径，计算健侧与患肢大小腿的周径差，计算患肢消肿率[（治疗前周径差－治疗后周径差）/治疗前周径差×100%]。根据CTA 造影结果将两组患者治疗前后的患肢深静脉分为股总静脉、股浅静脉、股浅静脉、骼外静脉和腘静脉；评估5个部位治疗前后的管腔通畅情况，管腔完全通畅、部分通畅和完全闭塞依次记为0分、1分和2分，累计5个部位的静脉通畅度评分，计算治疗后静脉通畅改善度[（治疗前患肢静脉通畅评分－治疗后患肢静脉通畅评分）/治疗前患肢静脉通畅评分×100%]。统计并比较两组患者尿激酶用量、症状消退时间及并发症发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验，当P＜ 0.05 时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 大、小腿周径差及患肢消肿率比较

治疗前，两组患者大、小腿周径差比较，差异无统计学意义；治疗后，两组患者大、小腿周径差较治疗前改善，且观察组患者大、小腿周径差均低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。治疗后，观察组患者的患肢消肿率为（85.57±7.46）%高于对照组患者（78.65±6.38）%，差异有统计学意义（t=8.917，P=0.001）。

2.2 静脉通畅情况比较

治疗前，两组患者静脉通畅度评分比较，差异无统计学意义；治疗后两组患者静脉通畅度评分均较治疗前降低，且观察组患者静脉通畅度评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。治疗后，观察组患者的大、小腿静脉通畅改善度分别为（78.15±17.46）%和（68.64±22.37）%均高于对照组患者（55.70±11.83）%和（47.88±13.50）%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 尿激酶用量和症状消退时间比较

观察组患者尿激酶用量低于对照组患者，症状消退时间短于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表1 两组患者治疗前后大、小腿周径差及静脉通畅度评分比较（±s）

表1 两组患者治疗前后大、小腿周径差及静脉通畅度评分比较（±s）

注：与治疗前同组内比较，*P ＜0.05；治疗后与对照组比较，*P ＜0.05

观察组（n=160）大腿周径差（cm） 治疗前 7.32±1.40 7.41±1.37治疗后 3.50±1.11# 1.42±0.69#*小腿周径差（cm） 治疗前 4.15±0.53 4.20±0.46治疗后 1.89±0.43# 1.27±0.24#*静脉通畅度评分（分） 治疗前 5.55±1.87 5.63±1.84治疗后 3.41±0.70# 1.82±0.61#*指标 时间 对照组（n=160）

表2 两组患者尿激酶用量和症状消退时间比较（±s）

表2 两组患者尿激酶用量和症状消退时间比较（±s）

组别 例数 尿激酶用量（U） 症状消退时间（d）对照组 160 435.58±118.67 8.72±1.15观察组 160 337.63±101.54 5.26±0.81 t 值 7.933 31.114 P 值 0.001 0.001

2.4 并发症发生率比较

观察组患者并发症发生率为3.75%低于对照组患者11.88%，差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

3 讨论

急性下肢深静脉血栓形成是由多种原因引起的一种血管外科疾病[5]，治疗该病的目标在于快速恢复静脉血流、改善患肢症状、维持静脉瓣膜功能及减少深静脉血栓后综合征的发生[6]。导管接触溶栓在下肢深静脉血栓的治疗中取得较好的临床效果，其能在减少出血风险的同时促进药物溶栓效率及提高血栓清除率[7-8]，阻止血栓进展、复发，还可对深静脉瓣膜功能进行保护。对于导管接触溶栓的入路途径主要包括胫前静脉、小隐静脉、大隐静脉、患侧腘静脉等，但上述不同入路途径会影响溶栓治疗效果。

经小隐静脉置管溶栓期间，患者的体位不需要改变，但要将患者的皮肤切开，以暴露小隐静脉，创伤大且治疗后易出现渗血、感染等并发症[9]；当小隐静脉比较细小时，导丝难以通过，会增加溶栓时间，且治疗期间若存在骼静脉重度狭窄或闭塞情况时，经小隐静脉途径难以实施球囊扩张。经胫前静脉置管溶栓治疗能够促使血栓局部血药浓度增加，促使溶栓药物的疗效得到充分发挥[10-11]，进而可有效消除血栓。同经小隐静脉入路比较，经胫前静脉入路的优势在于：经患侧胫前静脉穿刺入路为顺行插管[12]，符合解剖生理特点，可使置管操作难度降低，减少深静脉瓣膜损伤[13]，能有效预防深静脉血栓后综合征的发生；置管前经鞘管顺行造影，并在置管、溶栓期间随时进行CTA 观察，可促进血栓彻底清除；在血管超声引导下进行穿刺存在创伤小、导管稳定性好等优势[14-15]，患者可进行适当活动。

表3 两组患者并发症发生率比较[n（%）]

本文研究结果显示，观察组患者治疗后的大小腿周径差、患肢消肿率、静脉通畅度均优于对照组，且尿激酶用量更少，临床症状消退时间更短，并发症发生率低，表明经胫前静脉入路置管溶栓的效果更理想。

综上所述，经胫前静脉入路置管溶栓应用于急性下肢深静脉血栓形成患者中的效果优于经小隐静脉入路置管溶栓，临床应用价值高。