两种手术方法治疗骶尾部藏毛窦43例的临床分析

陈富军，昝朝元，李 刚，李成书，骆川云，原相军，李 杉，贺 平

藏毛窦和藏毛囊肿统称为藏毛疾病，骶尾部是其主要的发生部位。发生在骶尾部者被称为骶尾部藏毛窦，可表现为急性感染并形成脓肿，切开引流或自行破溃流脓后形成慢性窦道，窦口闭合后再次发生感染，不能自愈[1-2]。骶尾部藏毛窦的治疗方法很多，但各种治疗方法均都存在一定的复发率，目前尚没有一种适用于所有骶尾部藏毛窦的标准治疗方案和术式[3-4]。2012年1月—2017年12月，四川大学华西医院龙泉医院（成都市龙泉驿区第一人民医院）共收治骶尾部藏毛窦患者43例，分别采用切开引流囊壁搔刮术和切除袋形缝合术治疗，均取得了较好的疗效。现将结果进行回顾性分析，探讨两种术式治疗骶尾部藏毛窦的适应证和临床价值。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 诊断符合2013年美国结直肠外科医师协会制定的骶尾部藏毛窦的诊疗指南。

1.2 排除标准 合并有糖尿病、恶性肿瘤、中重度贫血、炎症性肠病、低蛋白血症等影响切口愈合的疾病；伴有严重肝肾功能异常、血液系统疾病、心血管疾病、脑血管疾病、肺功能低下等原发疾病，不能耐受手术者；既往有精神病病史者。

1.3 一般资料 本组共43例，均为男性。年龄22～36岁。病程7天～6年。临床表现为骶尾部红肿胀痛的急性感染者20例,其中1例手术时脓腔内发现毛发。表现为骶尾部反复溢脓的慢性窦道者23例，窦道均向头侧走行，其中2例曾在院外行切开引流术，在骶尾部后正中线上附近存在多个窦道；2例窦道口可见毛发。直肠指检均未发现有条索状肿物向肛门走行，骶尾骨前均未触及肿块。

根据手术方式的不同回顾性分为2组，切口开放搔刮组20例，切除袋形缝合组23例，两组年龄、体重指数比较无统计学意义（P＞ 0.05）。见表1。

表1 两组患者年龄和体重指数比较

1.4 治疗方法 术前晚清洁灌肠。硬腰联合麻醉，取俯卧折刀位。用2条宽胶布粘住病灶两侧双臀及骶尾部皮肤，向外侧牵拉，暴露病灶及臀沟。

急性感染形成脓肿的20例行切开引流囊壁搔刮术治疗。沿后正中线臀中缝肿块最高处做纵行切口，放出脓液，过氧化氢、生理盐水依次冲洗。沿切口注入亚甲蓝与过氧化氢混合液，使脓腔壁染色。艾力钳配合刮匙搔刮脓腔壁，彻底去除脓腔壁染色组织，直至创面新鲜、渗血。对于搔刮不彻底的脓腔壁，采用电刀电凝将染色组织分次去除。如搔刮后脓腔壁渗血明显，电凝止血。将切口分别向上下延长约0.5～1.0 cm，并切除切口两侧多余的组织，使切口平坦，引流通畅。再次以过氧化氢、生理盐水冲洗，明胶、凡士林油纱止血，碘伏纱布覆盖，加压包扎。

形成窦道慢性感染的23例行切除袋形缝合术治疗。用软银质探针从破溃口探入，探查窦道走行、深浅、数目及范围，从破溃口注入亚甲蓝与过氧化氢混合液染色。探针引导下从破溃口沿后正中臀中缝纵行切开皮肤、皮下组织至染色窦道，彻底去除染色的窦道组织，避免损伤骶尾韧带。使用1/（20）万肾上腺素减少创面渗血，暴露手术视野，出血明显则电凝止血。对于底部及侧壁染色但局部切除困难者，采用电凝将染色组织分次去除。修剪切口，切除切口两侧明显的瘢痕组织，将切口分别向上下延长约0.5～1.0 cm，使切口平坦，引流通畅。过氧化氢、生理盐水冲洗。适当游离切口两侧皮下组织，碘伏冲洗，用2-0薇乔线将创面底部骶骨筋膜与皮下组织、皮肤边缘连续缝合，使切口横向成“V”形，纵向呈梭形。

术后使用抗生素72 h。切口清洁换药2 次/d，创面覆盖碘伏纱条。切除袋形缝合组根据切口生长情况，在术后7～10天逐渐拆除切口缝线。嘱患者活动时注意保护骶尾部手术切口，避免创面过度受压和摩擦。

1.5 观察指标 包括手术时间、术后住院时间、切口愈合时间、术后切口疼痛等手术相关指标。术后切口疼痛采用数字评分法（numerical rating scale，NRS）评分，0分为不痛，10分为剧痛，评价术后24 h疼痛的严重程度。

1.6 疗效及并发症判定 疗效标准参照文献[5]制定：以手术后切口完全愈合，随访1年无复发为治愈；1年内复发为手术未愈。术后并发症包括伤口积液积血感染、骶尾部皮肤感觉异常等。

1.7 随访 出院后换药1次/1～3天，直至愈合。切口愈合后随访1次/3个月，1年后改为1次/6个月，2年后改为1次/年。随访期间若诉骶尾部不适，嘱其及时到医院检查。

1.8 统计学方法 采用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析。计数资料的比较用χ2检验或Fisher 精确概率法。计量资料以均数±标准差）表示，先进行方差齐性levene检验（F检验），若两组数据方差齐则采用t检验；若两组数据方差不齐，则采用近似t检验（t'检验）。所有统计分析均采用双侧检验，α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标 两组手术时间、切口愈合时间比较差异有显著意义（P＜0.05），术后住院时间、术后切口疼痛NRS评分的比较差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表 2。

表2 两组患者手术相关指标比较

2.2 疗效 两组全部治愈，均未出现伤口积液积血感染及骶尾部皮肤感觉异常。切口开放搔刮组2例切口中间凹陷，引流不畅，切口不能愈合，在局麻下延长切口，使切口平坦后顺利愈合。切除袋形缝合组2例术后一侧切口红肿，拆线后未见有脓性分泌物，经过氧化氢冲洗切口、换药后2期愈合。随访时间1～6年，两组均无复发。

3 讨论

骶尾部藏毛窦又被称为骶尾部窦或囊肿，是在骶尾部臀间裂上方1/2的骶骨筋膜上、皮下软组织内形成的一种慢性窦道或囊肿。在体毛浓密、体型肥胖和臀沟较深的人群中发生率较高，好发于20～30岁的青年人，以男性多见[6-7]，女性发生率较低。本组患者全部均为青年男性。临床表现为骶尾部急性感染，破溃流脓后形成窦道，伴纤维肉芽组织增生，反复感染，不能愈合。本组表现为急性感染占47%（20/43），表现为慢性窦道占54%（23/43）。窦道多向颅侧走行，本组23例窦道均向颅侧走行。部分可有多个窦道，本组占9%（2/23）。部分窦道或脓腔中可含有毛发，本组占7%（3/43）。患者长期反复慢性感染、炎性刺激，病理检查可见大量急、慢性炎性细胞浸润，伴肉芽组织、纤维结缔组织增生，极少数可发生癌变，最为常见的是皮肤鳞状细胞癌[8]，可通过术后病检明确。

骶尾部藏毛窦的发病机制主要有先天发生性学说和后天获得性学说。先天发生性学说认为与骶管腔内的囊性残留物有关，由法国学者Tourmeaux和Herrman1984年提出，一直到1942年美国学者Kooistra仍然支持此说，认为是先天性上皮组织残留或先天性皮肤凹陷所致；1878年Fere认为骶尾部中央缝的畸形发育导致皮肤内涵物被包裹进而形成囊肿，感染后可发生急性骶尾部红肿疼痛，1935年Fox仍支持这一理论； 1931年Stone认为是鸟类尾羽腺结构的退化残存而形成的；也有部分学者认为是某种腺体退化后的遗迹[9]。后天获得性学说即“刺入学说”，认为骶尾部损伤、手术、异物刺激等多种因素下骶尾部反复发生感染，最终形成骶尾部窦道或囊肿。第一阶段为皮肤损伤后毛发刺入皮下，形成刺入性窦道。第二阶段为毛发在窦道负压作用下不断被吸入，窦道加深，形成吸入性窦道。损伤后松动的毛发被吸入皮下，聚集于皮下脂肪内形成异物被包裹，一旦有细菌侵入感染，即形成骶尾部脓肿，或反复慢性感染形成骶尾部窦。骶尾部皮肤损伤，松动的毛发和骶尾部凹形成的内吸力是骶尾部藏毛窦发病的三大主要因素。相比于先天发生性学说，骶尾部藏毛窦发生的后天获得性学说更为临床所认可。关于本病的危险因素，包括长期久坐、体型肥胖（BMI＞25）、高雄激素水平、体毛浓密、骶尾部外伤、局部反复摩擦与感染、家族史等，但确切的发病原因目前仍不清楚，普遍认为是多种因素综合作用的结果。

骶尾部藏毛窦的影像学检查，包括高频超声、DR、MSCT、MRI等。高频超声检查能清晰显示藏毛窦内部回声及周边结构甚至窦道中的毛发[10]，特征性的表现为急性脓肿或窦道内线样强回声毛发样结构[11]。高频超声检查表现为病变部位均位于骶尾骨之上、皮下软组织内，病变区域不规则，没有包膜包裹，病灶与周围正常组织边界不清楚，为囊实性低回声区。如窦道内有毛发，可见线样强回声。包块周边与正常组织交界处可见血流信号，部分患者血流信号丰富，病灶区域内无明显血流信号。高频超声检查简单易行，操作方便，经济实惠，可作为骶尾部藏毛窦首选检查方法，但存在对骨质结构分辨率差的缺点。DR检查目的是排除骶尾骨是否有骨质破坏，骶前间隙是否有占位性病变，可弥补高频超声检查的不足。MSCT通过多平面重建和容积重建技术能够多角度、直观、立体地显示骶尾部藏毛窦的病变范围、深度、周围组织结构以及骨质情况，操作简单、快捷，是较好的影像学检查手段。MRI能更直观清晰地显示脓肿或窦道的范围以及周围软组织受累的情况，并可显示与椎管、肛管的关系[12]。MRI可作为骶尾部藏毛窦影像学诊断的重要补充措施，对于多次手术以及手术后复发患者具有重要的意义，但昂贵的价格和较长的等待时间限制了其广泛应用。

骶尾部藏毛窦的治疗主要有非手术治疗和手术治疗两大类。非手术治疗包括抗感染治疗、硬化剂注射治疗、无水酒精注射毁损性治疗、冷冻坏死治疗等，可缓解症状，但复发率较高，目前仅作为不适合手术治疗患者的替代治疗或手术后的辅助治疗。手术是彻底治愈骶尾部藏毛窦的有效手段，一旦诊断明确，应及时选择恰当的手术方式治疗。骶尾部藏毛窦的手术治疗方式繁多，具体手术方式的选择取决于囊肿与窦道的数量、范围及有无急性感染[13]。理想的手术方式应操作简单、容易掌握、高效低价、术后疼痛轻、住院时间短、并发症少以及复发率低[14-15]，但目前没有一种手术方法能够完全满足上述要求，被临床医生广泛接受和认可。

单纯切开引流术主要适用于骶尾部藏毛窦急性感染导致脓肿形成，减压放出脓液后能迅速缓解疼痛。其优点是操作简单，引流通畅；缺点是治愈率较低，复发率接近100%[16-17]，需再次甚至多次手术治疗。多次切开引流导致骶尾部脓肿反复发作，瘢痕组织形成，病变范围扩大，窦道数量增多，使手术根治的难度增加。临床实践结果显示，骶尾部藏毛窦单纯切开引流术治愈率较低，复发率较高的关键因素在于囊壁未能全部清除。急性感染期，囊壁感染、坏死，如能通过适当的方法将囊壁从正常组织分离、去除，可一次性治愈骶尾部藏毛窦。为此，我们对单纯切开引流术进行改进，在单纯切开引流术的基础上进行亚甲蓝与过氧化氢混合染色，显示全部囊壁组织，搔刮配合电凝清除全部囊壁组织，切口敞开，2期愈合。本组20例采用上述操作行切开引流囊腔搔刮，均全部治愈。

切除袋形缝合术适用于骶尾部藏毛窦无急性感染的患者。在窦道彻底切除的基础上，将创缘皮肤与创面深部组织连续缝合，横向缩窄了手术切口，纵向降低了切口深度，操作简单，具有缝合术的优点，缩短了愈合时间。同时袋形缝合后切口介于完全开放与闭合之间，处于半开放的状态，具有切开引流术的优点，避免了全层缝合带来切口积液、积血、感染等并发症。如术后切口出现红肿疼痛，可拆除切口缝线，敞开引流，并使用过氧化氢、生理盐水冲洗切口。本组2例术后切口出现红肿，拆线后经双氧水冲洗顺利愈合。病变组织清除不彻底是术后复发的主要原因，在切除袋形缝合术中，为了减少缝合的张力而病变组织切除的范围不够，残留病变组织可能导致术后复发。为此，我们全部病例均采用术中亚甲蓝与过氧化氢混合染色的方法，使病变组织着色，便于彻底切除囊壁。并向切口两侧适当游离皮下组织，减少了缝合时的张力。本组23例采用上述操作行切除袋形缝合，均未见复发。

两组在手术时间方面，由于切除袋形缝合组在切开引流、切除搔刮脓腔壁的基础上行袋形缝合，因此手术时间明显长于切口开放组（P＜0.05）。在术后24 h疼痛方面，切除袋形缝合组数字评分高于切口开放搔刮组，但差异没有统计学意义（P＞0.05），考虑与骶尾部皮肤对疼痛的敏感性较低有关。两组术后住院时间的差别无统计学意义（P＞0.05），与贡钰霞等[18]报道相似。愈合时间与切口是否缝合和引流是否通畅有关，因此切除袋形缝合组愈合时间明显短于切口开放搔刮组（P＜0.05）。切口开放搔刮组2例患者切口中间凹陷，两端不平坦，引流不通畅，肉芽组织增生，上皮细胞不能覆盖创面，切口不能愈合。我们将切口两端延长，使切口平坦，引流通畅后顺利愈合。

综上所述，彻底切除病变组织是治愈骶尾部藏毛窦的关键，急性感染期选择切开引流囊壁搔刮术，慢性窦道期选择切除袋形缝合术均可治愈骶尾部藏毛窦。两种手术方式均操作简单，住院时间短，术后疼痛轻，具有临床应用价值。不足之处在于本临床分析属于回顾性研究，病例数量较少，部分病例随访时间较短，远期疗效仍需要进一步随访观察。