中西医结合综合防治输尿管结石的临床疗效观察与分析

杨 明，陈佳佳，朱 红，叶和松，秦 远，唐龙龙，龚文涛

当前，我国治疗泌尿系结石，尤其输尿管结石治疗的水平良莠不齐，多数医者以各医院医疗设备、手术条件和能力来决定治疗方案，缺乏统一的规范化临床管理模式[1-2]。在药物治疗或手术治疗后，也缺乏长期随访的概念，忽视了结石复发及远期并发症带来的危害[3]。现今，中医药在促排石、预防结石过程中发挥的临床疗效逐渐得到国内外认可，但在诊疗和远期随访过程中，并未得到充分的应用[4]。对于西医院来说，运用中医药干预，缺乏经验和干预力度；对于中医院来说，就诊患者多数属于术后患者，缺乏干预的早期治疗窗，即便是术前患者前来就诊，术后的随访亦存在一定的困难。鉴于以上种种困难，使得输尿管结石的中西医结合治疗存在重重阻力。故将中西医诊断、治疗及预防方法融为一体，必然能够相互补充，使疗效最优化。本次研究旨在对输尿管结石中西医结合防治临床观察和疗效分析进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料比较 治疗组35例患者中，男性22例，女性13例；平均年龄（47.34±8.45） 岁，平均结石大小（9.89±2.64） mm；对照组35例中，男性20例，女性15例；平均年龄（48.4±10.81）岁，平均结石大小（9.14±2.33） mm。两组患者一般资料、结石位置和中医证候构成（表1～表3）比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 两组患者一般临床资料

表2 两组患者一般临床资料

表3 两组患者一般临床资料

1.2 纳入标准 （1）年龄 18～65 岁 , 性别不限；（2）西医诊断为输尿管结石者；（3）肾、输尿管连接部，或结石远端输尿管无畸形、狭窄、梗阻及手术疤痕粘连等；（4）肾功能良好, 尤其患侧肾功能良好，若患者有肾积水，则肾积水程度需在中度以下；（5）全身一般情况尚好，生活能自理；（6）同意参加本试验并签署知情同意书。

1.3 排除标准 （1）尿路感染并发全身症状者，体温高于38℃怀疑为肾盂肾炎者；（2）复杂性尿路感染，因尿路解剖畸形、结石等尿路梗阻、留置导尿管、糖尿病, 免疫功能损害等原因而发生的尿路感染；（3）妊娠或哺乳期妇女，或计划妊娠的妇女；（4）精神不健全者；（5）对本药成分有过敏者，或有药物或食物过敏史者；（6）合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发疾病等；（7）1个月之内参加过其他相关临床试验者。

1.4 治疗方法 本研究制定的输尿管结石临床路径根据如下：（1）《中医内科学》[5]及《中医外科学》[6]，（2）《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[7]，（3）其他学者的输尿管结石临床路径的实施标}准[8-9]，（4）结合自身实际情况设计相应的输尿管结石临床路径治疗方案、住院期间满意程度评分表、疾病知晓度评分表参考相关文献[10-11]。

治疗组：西医治疗；住院第1天完成病史、体检、术前检查、术前拍 KUB 平片或 CT定位、向患者及家属交代围手术期注意事项并签署手术知情同意书。住院第2天为手术日，第3～4天为术后治疗及出院日。手术方式均为在全身麻醉下输尿管镜钬激光碎石术。中医治疗：患者符合临床路径后，辨证论治原则指导下给与口服中药治疗。湿热蕴结：八正散加减；气滞血瘀：三金排石汤加减；肾阳不足：石韦散加减（术前、出院时重新辩证给药至术后15天）。术前、术后1月复查CT、KUB评估清石率[12]。住院期间满意程度评分、疾病知晓度评分。术后1年CT评估结石复发率。对照组仅为西医常规治疗。

1.5 观察指标 包括住院天数、住院总费用、西药费用、抗生素费用、炎性指标（白细胞计数、CRP、PCT）、清石率（术后1天；术后1月）、结石复发率（术后1年）、术后并发症、住院期间满意程度评分（“不满意”1分，“较满意”2分，“非常满意”3分；得分越高满意度约高。）、疾病知晓度评分（“不清楚” 0分，“知晓一点”1分，“基本知晓”2分，“完全知晓”3分；得分越高知识掌握的越好）。

1.6 统计学方法 采用 SPSS 21.0 软件进行数据的统计分析。 计量资料以表示，数据呈非正态性分布时采用非参数检验，计数资料采用卡方检验。 取α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 治疗效果 手术时间两组比较，治疗组手术时间显著低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；平均住院时间两组比较，治疗组平均住院时间显著少于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；清石率比较，术后1天治疗组均优于对照组，差异具有统计学意义（P均＜0.05）；术后1年结石复发率比较，治疗组结石复发率显著低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；术后并发症方面，两组无统计学差异，见表4。两组患者临床疗效比较，治疗组有效率显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表4 两组患者临床疗效比较

2.2 炎性指标比较 与术前比较，治疗组术后白细胞计数、CRP无明显改变，差异无统计学意义（P＞0.05），PCT显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组术后白细胞计数、CRP、PCT显著上升，差异有统计学意义（P均＜0.05）。组间比较，术前治疗组与对照组白细胞计数、CRP、PCT比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后治疗组白细胞计数、CRP、PCT上升程度显著低于对照组，差异有统计学差异（P均＜0.05），见表6。

表5 两组患者临床疗效比较

表6 两组患者术后炎性指标比较

2.3 住院费用比较 与对照组比较，治疗组总住院费用显著降低，有统计学差异（P＜0.05），具体在抗生素费用和总药费方面，治疗组均显著低于对照组，差异均具有统计学意义（P均＜0.05），见表7。2.4 住院满意度评分、疾病知晓度评分比较 在患者住院期间各项指标满意度及对疾病及术后病情知晓度，治疗组评分显著高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表8。

表7 两组患者抗生素、药、总费用比较

表8 两组患者住院期间满意度、疾病知晓度评分比较

3 讨论

输尿管结石是泌尿外科常见病、多发病。文献报道，中国是世界结石病高发区之一，输尿管结石发病率达3%左右，其中南方地区高于北方地区，发病率达7%，年新增发病率达150/（10万），其中 35%的输尿管结石患者需要住院手术治疗，对患者身体健康和生活质量产生严重的影响[13-14]。当前输尿管结石手术治疗方式主要为输尿管硬、软镜手术，虽然手术可以解决几乎所有的输尿管结石，但手术费用高、术后并发症风险以及术后结石复发率高仍然是当前非常棘手的问题[15]。

临床路径（clinical pathways，CP）最早起源于20世纪70年代初，实施是根据循证医学和临床诊疗规范，针对某一种疾病而制定的一套标准化的治疗模式或者称之为治疗程序，这样可以避免同一疾病在不同区域、医院、甚至不同医师之间发生不同的治疗方案，这样可以使医疗行为得到规范，医疗成本得到降低，医疗质量得到提高[16]。随着广泛应用于临床所取得的良好成果，其在国际上越来越受到重视和推广，我国也在近10年结合我国医疗特色，引进并实施和推广。7年多前输尿管结石开始正式作为卫生部规定实施CP的单病种之一，经过多年的发展，已基本成熟且运行良好，同时取得了良好的临床效果，但各家报道不一[17]。马伟国等[18]报道，临床路径输尿管结石诊疗模式可以降低抗生素药占比达2%、总药费达4%、总医疗费用8%；刘俊峰等[19]报道，临床路径输尿管结石诊疗模式可以减少住院时间2.52天，术前待床时间缩短1.01天，同时可以降低总住院费用和药费达21.04%和24.68%，且存在统计学差异（P＜0.05）；梁耿祺等[20]报道，临床路径输尿管结石诊疗模式可以提高满意度、降低并发症和结石复发率，且差异具有统计学意义（P＜0.05）。

中医是以中医理论为指导，古训云，治病求本。尿石症属中医学的“石淋"、“砂淋"、“腰痛"、“癃闭"、“尿血'等范畴，如《金匮要略》云：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中“．所谓石淋是也，乃膀胱为火热燔灼，水液结为滓质，犹海水煎熬而成盐碱也"。中医药治疗输尿管结石方法多、效果好，但有效方剂复杂不一，值得我们探讨。尽管输尿管结石病因复杂、结石成分多样和部位不一，但均可根据中医辨证施治理论治疗，以达到治病求本的临床效果。随着国内西医CP得到良好的临床疗效评价，中医药诊疗特色如何充分发挥、CP能否也可以被应用于中西医结合治疗某些疾病中及如何制定和规范实施中西医CP，也得到越来越多的国内学者关注[21-22]。

输尿管结石中西医结合综合治疗是目前治疗输尿管结石的主要手段[23-24]，本次研究输尿管结石的综合治疗体现在如下几点：（1）患者入组此次诊疗，根据输尿管结石大小、患者对于结石所产生的肾绞痛耐受程度等，同时参照2014版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》关于输尿管结石诊疗方案，给与行保守治疗的患者根据中医辨证论治原则行中药汤药保守排石治疗、给与行手术治疗术后的患者根据中医辨证论治原则行中药汤药促排石治疗。（2）入组治疗结束患者出院根据中医辨证论治原则行中药汤药防治输尿管结石。有文献指出，在住院时间方面，根据患者病情变化及时调整治疗方案，同时根据患者愈后情况及时评价临床疗效，这样可以有效的避免或减少并发症的发生，最终可以缩短患者的住院时间。也有文献指出，在患者住院费用方面，因患者住院时间显著减少和临床治疗方案的优化，中西医结合组较西医组住院费用显著降低。 由于中西医结合组所使用的中医特色疗法比西医组多，所以使用的中医特色治疗费用相对高于西医组。邓韬等[25]报道，中西医结合组在住院天数、抗菌药物使用费用、西药费用、住院费用均显著低于西医组，但中成药费用高于西医组。本次研究结果发现，手术时间、平均住院天数、术后清石率、术后并发症、术后结石复发率方面治疗组均显著优于对照组，与既往他人研究相符合，同时也更加丰富了中西医结合临床路径临床疗效相关指标。文章中可以看见，本次研究中治疗组抗生素费用显著低于对照组，但术后炎性指标治疗组较对照组显著降低，表明中医药在此临床路径中的优势。同时本次研究关注从患者诊疗过程中的满意程度和对疾病知晓度的普及方面进行比较，结果充分证实中西医结合临床路径的优越性。因此通过以上分析和评价，表明中西医结合可以现在减少住院天数和降低住院费用的同时也保证了临床疗效和良好的预后，同时提高患者满意度和对疾病的知晓度。这也充分说明在输尿管结石的诊疗过程中，中医药起到了十分突出的临床作用，尤其在个体化特色治疗（辨证论治），临床疗效确切。

本研究对泌尿系结石的中西医结合临床疗效、预后、费用、满意度、知晓度方面进行比较研究，得出一些比较有社会和经济意义价值的结果， 但是中西医结合是一个复杂的综合诊疗过程，且目前研究也只是小样本、单中心的初探，任何一个因素的改变都可能发生结果的改变。 因此，对于中西医结合输尿管结石治疗CP应该积极主动的去修正、改进，应该使其更加贴合疾病自身特点和实际临床情况。其次，需要增加样本数量和研究中心。只有大样本和多中心的研究才更具有代表性和借鉴意义。