玻璃体腔注射雷珠单抗对玻璃体切割术治疗玻璃体积血手术效果及并发症的影响

赖江峰 彭静 蓝诚红 余兆敏 李达佑

【摘要】 目的：探讨玻璃体腔注射雷珠单抗对玻璃体切割术治疗玻璃体积血手术效果及并发症的影响。方法：回顾性分析本院收治的86例玻璃体积血患者的临床资料，按治疗方法不同将其分为对照组（43例，49眼，玻璃体切割术）、观察组（43例，51眼，术前玻璃体腔注射雷珠单抗+玻璃体切割术），对两组手术指标、术后视力情况、术后并发症情况进行比较。结果：观察组医源性裂孔发生率、电凝使用率、眼内普通消毒气体及硅油填充率、术中大出血发生率均较对照组低（P<0.05）;两组术后1、3、6、12个月最佳矫正视力均较治疗前改善（P<0.05），且观察组术后不同时期最佳矫正视力均优于对照组（P<0.001）;术后随访1年，两组并发症发生情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：玻璃体腔注射雷珠单抗有助于降低玻璃体切割术中并发症发生率，提高患者术后视力，具有良好的安全性，值得临床推广。

【关键词】 雷珠单抗 玻璃体积血 并发症 最佳矫正视力

[Abstract] Objective： To investigate the effect of intravitreal injection of Ranibizumab on vitrectomy for vitreous hemorrhage and complications. Method： The data of 86 patients with vitreous hemorrhage admitted to our hospital were retrospectively analyzed， according to the different treatment methods， they were divided into the control group （43 patients， 49 eyes， vitrectomy） and the observation group （43 patients， 51 eyes， intravitreal injection of Ranibizumab + vitrectomy）. The operative index， postoperative visual recovery and postoperative complications of two groups were compared. Result： The incidence of iatrogenic hiatus， electrocoagulation， intraocular general disinfection gas and silicone oil filling and intraoperative hemorrhage in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. The best corrected visual acuity of two groups at 1， 3， 6 and 12 months after operation were better than those before treatment （P<0.05）， and the best corrected visual acuity in the observation group at different periods after operation were better than those in the control group （P<0.001）. One year follow-up， there was no significant difference in the incidence of complications between two groups （P>0.05）. Conclusion： Intravitreal injection of Ranibizumab can reduce the incidence of complications during vitrectomy and improve the postoperative view of patients. It has good security， worthy of promotion.

玻璃體积血为临床常见眼科疾病，该病主要由糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、视网膜血管炎、息肉状脉络膜血管病变等引起[1]。大量玻璃体积血可诱导玻璃体内增生反应，形成血管纤维增生膜进而导致再次出血、视网膜裂孔等，甚至引起视网膜脱离，最终导致眼球萎缩或失明[2]。玻璃体切割术为临床治疗玻璃体积血的主要手段，能彻底清除积血，但并不能根除病灶，对视力改善有限，且术后易再次出血。雷珠单抗能有效地抑制脉络膜及视网膜新生血管，降低玻璃体切除手术操作难度。本研究观察玻璃体切割术前行玻璃体腔注射雷珠单抗对手术效果及并发症的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年3月-2018年5月本院收治的86例玻璃体积血患者的资料。纳入标准：（1）出现视力下降、视物变形或视物中央有暗点和暗影;（2）经眼科常规检查及B超检查确诊为玻璃体积血;（3）玻璃体积血不吸收超过1个月;（4）无眼部手术史及抗VEGF药物治疗史。排除标准：（1）伴眼部先天异常的视神经疾病、眼底病或眼外伤;（2）合并恶性高血压、肿瘤、肝肾功能不全、血液系统疾病等;（3）不耐受雷珠单抗、检查及手术方案;（4）未能按研究计划完成随访;（5）妊娠期或哺乳期妇女。按治疗方法不同将其分为对照组43例（49只眼）与观察组43例（51只眼）。本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 方法 所有患者术前均行心电图、血常规、血生化、凝血功能等常规检查，并行最佳矫正视力、眼压、色觉、眼部A/B超等专科检查。对照组患者行23G玻璃体切割术，术前1 h给予复方托吡卡胺滴眼液（生产厂家：沈阳兴齐眼药股份有限公司，批准文号：国药准字H20123453，规格：1 mL）散瞳至6～8 mm后，行球后麻醉常规消毒铺巾，建立标准经睫状体平坦部三通道23G玻璃体切割术穿刺口，使用Geuder Megatron S3玻切机切除积血玻璃体，切速为4 000 r/min，负压为200～400 mm Hg，尤其注意清除穿刺口周玻璃体;注射0.1 mL曲安奈德（生产厂家：浙江仙琚制药股份有限公司，批准文号：国药准字H33020762，规格：5 mL︰50 mg）后切除玻璃体后皮质，并用23G眼内镊剥离视神经盘和血管附近纤维增殖膜;对出血较明显血点采用23G电凝止血，术毕行视网膜激光光凝。如出现医源性裂孔、视网膜水肿不能行激光光凝者，选择普通消毒空气体或硅油填充;术毕检测巩膜切口闭合情况，术后予以常规抗生素滴眼、口服抗生素。观察组患者23G玻璃体切割术同对照组，并在术前5～7 d给予玻璃体腔注射雷珠单抗（生产厂家：瑞士Novartis Pharma Schweiz AG，批准文号：注册证号 S20140003，规格：0.20 mL）;具体步骤：注射治疗前连续3 d给予左氧氟沙星滴眼[生产厂家：参天制药（中国）有限公司，批准文号：国药准字J20150106，规格：0.5%（5 mL︰24.4 mg）]，4次/d;注射前进行散瞳治疗，散瞳采用复方托吡卡胺滴眼液滴眼，在注射前持续滴眼4次，将瞳孔散至6～8 mm;常规消毒铺巾，眼表以奥布卡因[生产厂家：参天制药（中国）有限公司，批准文号：国药准字J20160094，规格：20 mL︰80 mg]滴眼液麻醉，开睑后进行结膜囊冲洗，冲洗药物为0.5%氯化钠注射液、聚维酮碘注射液，以4.5号针头于距角巩膜缘3.5 mm处进行0.05 mL雷珠单抗注射，将雷珠单抗经睫状体平坦部完全注射至玻璃体腔，拔针后以无菌棉签压迫按压针口，再以聚维酮碘溶液、0.5%氯化钠溶液冲洗，涂妥布霉素地塞米松眼膏后包扎;术后常规给予抗生素滴眼。

1.3 观察指标与评定标准 （1）手术指标：眼内普通消毒气體及硅油填充率、术中大出血发生率、医源性裂孔发生率、术中电凝使用率等;（2）视力情况：分别于入院当天（治疗前）及术后1、3、6、12个月采用国际标准视力表检测所有患者最佳矫正视力，以LogMAR表示，LogMAR=lg（1/小数视力）;（3）并发症：术后随访1年，记录两组术后并发症发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，两组治疗前后视力数据比较两因素重复测量方差分析，两组间比较采用独立样本t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男23例（26只眼），女20例（23只眼）;年龄23～65岁，平均（45.32±6.41）岁;最佳矫正视力0.6～0.9，平均（0.72±0.13）;病程1～17年，平均（11.05±3.42）年;其中糖尿病视网膜病变15例，视网膜静脉阻塞12例，视网膜血管炎9例，息肉状脉络膜血管病变7例。观察组男25例（30只眼），女18例（21只眼）;年龄20～68岁，平均（46.51±7.30）岁;最佳矫正视力0.6～0.9，平均（0.71±0.11）;病程1～16年，平均（10.85±3.15）年;其中糖尿病视网膜病变16例，视网膜静脉阻塞13例，视网膜血管炎8例，息肉状脉络膜血管病变6例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可研究性。

2.2 两组手术指标比较 观察组医源性裂孔发生率、电凝使用率、眼内普通消毒气体及硅油填充率、术中大出血发生率均较对照组低，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组手术前后视力情况比较 两组治疗前最佳矫正视力比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后1、3、6、12个月，两组最佳矫正视力均较治疗前改善（P<0.05），且观察组术后不同时期最佳矫正视力均优于对照组（P<0.001），见表2。

2.4 两组术后并发症发生情况比较 术后随访1年，随访率100%，两组主要出现结膜充血、玻璃体积血、玻璃体混浊、高眼压及新生血管性青光眼等并发症，观察组并发症发生率为9.80%，低于对照组的16.33%，两组比较差异无统计学意义（字2=2.542，P=0.073），见表3。且除玻璃体积血给予对症治疗后逐渐吸收外，两组其他并发症均未给予治疗，于2周内自行恢复。

3 讨论

眼底血管性疾病或眼外伤导致的血管破裂使血液流入、积聚玻璃体腔内而形成玻璃体积血。玻璃体内积血一般不易吸收，会导致屈光间质浑浊，并会刺激引起炎症反应，如未及时接受治疗可能导致增殖性玻璃体视网膜病变，引起牵拉性视网膜脱离，造成不可逆视功能障碍，甚至失明[3]。目前，玻璃体切割术为玻璃体积血的主要治疗方案，术中可清除积血并解除玻璃体牵拉，取得了较好的治疗效果，但术中电凝、硅油的使用率增高，增加致盲风险，且术后并发症较多。因此，寻求更好的辅助方法以降低玻璃体切割术难度，降低术后并发症具有重要的意义。

已有研究证实，血管内皮生长因子（VEGF）过度释放可促进血管新生，使血管渗透性增加，并在糖尿病视网膜病变等诸多视网膜血管疾病中发挥重要作用[4]。Jardeleza等[5]研究中认为，糖尿病患者并发视网膜病变可见眼内VEGF水平升高，并且VEGF水平与渗出量及新生血管呈现相关性。雷珠单抗为重组抗VEGF单克隆抗体Fab片段，能与所有VEGF抗原亚型结合并使其失去生物活性，从而降低血管VEGF表达，抑制新生血管的形成，减缓血管渗出，减轻视网膜水肿，促进视力[6-8]。但有研究报道，单纯行玻璃体腔注射雷珠单抗对于玻璃内大量体积血患者吸收效果不佳[9-12]。初步研究报道结果表明，玻璃体内注射雷珠单抗能有效减少玻璃体切割术中出血量，减轻电凝使用率，降低眼内气体和硅油填充率[13-17]。但也有部分学者认为，玻璃体切割术前玻璃体内注射雷珠单抗会增大术后视网膜无灌注区，增加视网膜缺血、视网膜脱离及对侧眼缺血性视网膜病变发生风险[18-20]。本研究对行玻璃体切割术患者术前5～7 d给予玻璃体内注射雷珠单抗，结果显示，观察组医源性裂孔发生率、电凝使用率、眼内硅油及普通消毒气体填充率、术中大出血发生率均较对照组低（P<0.05）。提示玻璃体内注射雷珠单抗能减少术中电凝使用率及眼内硅油、普通消毒气体填充率，并能有效降低术中医源性裂孔、大量出血等并发症的发生。分析其原因可能为：术前玻璃体内注射雷珠单抗能促进新生血管消退和增生膜收缩，减少了血管渗出和出血，因此观察组术中出血量明显减少，降低了术中电凝使用率;而由于术中出血量减少，缩短了术中处理时间，加之雷珠单抗能抑制血管渗出，减轻组织水肿，能使视网膜与纤维血管膜之间相对宽松，将新生血管膜及视网膜前增殖膜剥除难度降低，进而可将医源性视网膜裂孔发生风险降低;同时，术前玻璃体内注射雷珠单抗使新生血管消退，使剥除增生膜操作更容易，避免了移动视网膜位置，故眼内硅油、普通消毒气体填充使用率也大大降低[21-22]。另外，本研究结果显示，术后1、3、6、12个月，两组最佳矫正视力均较治疗前改善（P<0.05），且观察组术后不同时期最佳矫正视力均优于对照组（P<0.001），表明玻璃体切割术前注射雷珠单抗有助于促进玻璃体积血患者术后视力恢复，与阎静等[23]研究结果基本一致。考虑原因与术前玻璃体内雷珠单抗的注射相关。雷珠单抗对机体所有VEGF抗原亚型具有特异性结合力，能够透过内界膜至视网膜下间隙，促进网膜下积血吸收，减轻网膜水肿，促进术后视力恢复。另外，本研究随访1年发现两组患者主要出现结膜充血、玻璃体积血、玻璃体混浊、高眼压及新生血管性青光眼等并发症，观察组并发症发生率为9.80%，低于对照组的16.33%，但两组比较差异无统计学意义（P>0.05），与章晖等[8]研究结果一致。表明玻璃体切割术前注射雷珠单抗能有效降低术后并发症的发生，具有良好的安全性。

综上所述，玻璃体腔内注射雷珠单抗能有效降低玻璃体积血患者行玻璃体切割术中并发症，减少电凝使用率及眼内硅油、普通消毒气体填充率，有助于患者术后视力恢复，且具有较好的安全性。

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（收稿日期：2019-08-22） （本文编辑：程旭然）