经后腹腔入路腹腔镜手术与开放性肾癌根治术对肾癌患者肾功能及预后的影响

黄强 冯振华 彭业平 陈先国

【摘要】 目的：分析经后腹腔入路腹腔镜手术与开放性肾癌根治术对肾癌患者肾功能及预后的影响。方法：选取2014年1月-2016年12月本院收治的82例肾癌患者，根据随机数字表法分为观察组和对照组，每组41例。观察组给予经后腹腔入路腹腔镜手术治疗，对照组给予开放性肾癌根治术治疗。比较两组手术指标、生存率、并发症发生率及手术前后肾功能和炎性指标水平。结果：观察组手术时间、胃肠功能恢复时间、住院时间均明显短于对照组，术中出血量和术后引流量均明显少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;术后2个月，两组Cr、BUN、β2-MG水平均显著高于术前，但观察组Cr、BUN、β2-MG水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;术后1个月，两组CRP、IL-6水平均显著高于术前，但观察组CRP、IL-6水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;术后观察组并发症发生率为7.32%，显著低于对照组的24.39%，差异有统计学意义（P<0.05）;术后1年，两组生存率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后3年，观察组生存率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：经后腹腔入路腹腔鏡手术治疗肾癌可减轻损伤，对肾功能的影响较小，减少并发症的发生，提高手术的安全性和生存率，加速术后恢复，建议在临床上推广。

【关键词】 后腹腔入路 肾癌根治术 肾功能 预后

[Abstract] Objective： To analyze the effects of retroperitoneal laparoscopic surgery and open radical nephrectomy on renal function and prognosis in patients with renal cancer. Method： A total of 82 cases of renal carcinoma admitted to our hospital from January 2014 to December 2016 were selected. According to the random number table method， they were divided into observation group and control group， 41 cases in each group. The observation group was treated with laparoscopic surgery via retroperitoneal approach， the control group was treated with open radical nephrectomy. The indexes of operation， survival rate， complication rate， renal function and inflammatory index before and after operation were compared between the two groups. Result： The operation time， gastrointestinal function recovery time and hospitalization time of patients in the observation group were significantly shorter than those in the control group， intraoperative blood loss and postoperative drainage volume were significantly lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 2 months after surgery， the levels of Cr， BUN and β2-MG in both groups were significantly higher than those before surgery， however， the levels of Cr， BUN and β2-MG in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 1 month after surgery， CRP and IL-6 levels in both groups were significantly higher than those before surgery， however， CRP and IL-6 levels in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The complication rate of postoperative observation group was 7.32%， significantly lower than the 24.39% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. 1 year after surgery， survival rates were compared between the two groups， the difference was not statistically significant （P>0.05）. 3 years after surgery， the survival rate of the observation group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Laparoscopic surgery through retroperitoneal approach for the treatment of renal carcinoma can reduce the damage， have less impact on renal function， reduce the incidence of complications， improve the safety and survival rate of surgery， and accelerate postoperative recovery， so it is recommended to promote in clinical practice.

肾恶性肿瘤是从肾小管上皮细胞开始的泌尿系统肿瘤，发病率约占成人全身恶性肿瘤的3%，但是仅有15%的患者存在局部症状，多数患者早期，甚至随着疾病发展到晚期时都没有自觉症状，对患者的身体健康、生命安全造成严重的威胁[1-2]。肾癌对放化疗不敏感，临床上治疗主要以手术切除为主，主要手术方法有开放性肾癌根治术和腹腔镜肾癌根治术[3-4]。本文旨在对比经后腹腔入路腹腔镜手术与开放性肾癌根治术对肾癌患者肾功能及预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月-2016年12月本院收治的82例肾恶性肿瘤患者为研究对象。（1）纳入标准：①经影像学检查、病理学检查确诊为肾恶性肿瘤，且难以进行保留肾单位手术，需要采用肾癌根治术;②单侧发病，另一侧肾功能正常，未出现病灶转移。（2）排除标准：①严重心脑血管疾病;②免疫力低下、凝血功能障碍;③呼吸系统严重疾病;④接受保守治疗的患者。根据随机数字表法分為观察组和对照组，每组41例。患者均签署知情同意书，自愿接受手术治疗，本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予传统开放手术治疗（开放性肾癌根治术），气管插管全身麻醉，腹膜后手术入路，将腰桥抬高，取健侧卧位，常规消毒后给予皮肤保护膜，手术切口位于十一肋间，依次切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌及腰背肌、腰背筋膜，上推胸膜，前推腹膜，铺巾牵开切口，剪开肾周筋膜，探查找到肿物，脂肪囊外解剖患肾至肾蒂，低位离断输尿管，残端结扎，肾蒂钳钳夹离断肾蒂，完整移去患肾、肾脂囊、肾上腺标本，肾蒂残端予10号丝线8字缝扎，再予7号丝线8字缝扎，妥善止血。查胸腹膜无损伤，无活动出血，放置引流胶管并穿出皮外固定，清点手术用料无误，逐层缝合腰部切口。

1.2.2 观察组 给予经后腹腔入路腹腔镜手术治疗，气管插管全身麻醉，将腰桥抬高，取健侧卧位，于患侧第十二肋缘下、腋后线处作长约1 cm切口（A点），钝性分离肌层组织进入后腹腔，通过自制球囊充气扩张后腹腔，指尖引导下于患侧髂嵴上2 cm处作约1 cm切口长（B点），置入10 mm曲卡穿刺进入后腹腔，患侧肋缘下腋前线上下各作1个长约0.5 cm切口（D点、C点），5 mm曲卡分别穿刺置入后腹腔。于A点处置入10 mm曲卡，皮肤外固定曲卡。B点置入观察镜，电视监视下A、D点置入操作器械，沿腰大肌游离肾周脂肪，剪开肾周筋膜，探查找到肿物，脂肪囊外解剖患肾至肾蒂，游离患肾，分离显露患肾动静脉，钛夹及Hem-o-lok阻断并切除肾动静脉，低位离断输尿管，结扎输尿管残端，完整切除患肾、患肾脂囊标本，扩大患侧腋前线切口，取出标本，查无活动性出血，腹膜无损伤，放置引流胶管并穿出皮外固定引流袋，清点手术用料无误，妥善缝扎各穿刺口。

1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组患者手术指标，记录并比较两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、胃肠功能恢复时间及术后引流量。（2）比较两组术前、术后2个月肾功能指标，包括β2-微球蛋白（β2-MG）、血清肌酐（Cr）、血尿素氮（BUN）。（3）比较两组术前、术后1个月炎性指标，包括C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6），标本采集：分别于术前、术后1、2个月采集患者清晨空腹静脉血10 mL，离心分离后待测。检测方法：肾功能指标采用酶偶联速率法，炎性指标采用酶联免疫吸附法，试剂采用上海透景诊断科技有限公司提供的检测试剂盒。（4）比较两组患者术后1、3年生存率。（5）比较两组患者并发症发生情况，包括切口感染、肺部感染、腹部疼痛、肾周血肿。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组男23例，女18例，年龄56～75岁，平均（67.23±3.46）岁;病灶位置：肾上极13例、肾中部16例、肾下极12例;肿瘤直径1.5～3.5 cm，平均（2.64±0.22）cm。对照组男24例，女17例，年龄56～73岁，平均（67.21±3.42）岁;病灶位置：肾上极11例、肾中部16例、肾下极14例;肿瘤直径1.5～3.5 cm，平均（2.58±0.24）cm。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术指标比较 观察组手术时间、胃肠功能恢复时间、住院时间均明显短于对照组，术中出血量和术后引流量均明显少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组术前、术后2个月肾功能指标比较 术前，两组Cr、BUN、β2-MG水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后2个月，两组Cr、BUN、β2-MG水平均显著高于术前，但观察组Cr、BUN、β2-MG水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组术前、术后1个月炎性指标比较 术前，两组CRP、IL-6水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后1个月，两组CRP、IL-6水平均显著高于术前，但观察组CRP、IL-6水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组并发症发生情况比较 术后观察组并发症发生率为7.32%，低于对照组的24.39%，差异有统计学意义（字2=4.479，P=0.034），见表4。

2.6 两组术后1、3年生存情况比较 观察组术后1年生存率80.49%，稍高于对照组的75.61%，但比较差异无统计学意义（P>0.05）;观察组术后3年生存率为73.17%，高于对照组的48.78%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

3 讨论

肾癌是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的常见泌尿系统肿瘤，约占全身恶性肿瘤的3%，50岁以上的人群、慢性肾病是肾恶性肿瘤的高发人群[5-7]。目前临床上对肾癌的发病机制尚未明确，但多数学者认为与高血压、肥胖、吸烟等危险因素密切相关，目前肾癌的确诊主要结合超声、影像学检查，尤其是增强CT的检查结果更为清晰[8-9]。既往临床上治疗肾癌主要采用开放性肾癌根治术治疗，疗效确切，但是手术创伤较大，部分患者难以难受，限制了其在临床上的应用[10-12]。近年来，腹腔镜技术不断发展，具有创伤小，并发症少，利于患者恢复等优势，在肾癌根治术领域的应用得到了国内外学者的广泛关注，但是随着研究的不断深入发现腹腔镜肾癌根治术也存在一定的缺陷，比如二氧化碳气腹会对癌细胞扩散造成影响，后腹膜入路空间小等[13]，因此，两种手术方式的效果、安全性等需要进一步研究。

随着国民文化素质的改变，人民对健康意识的不断提高，腹腔镜微创手术在泌尿系统肿瘤治疗领域应用广泛，且疗效确切，国内外医生广泛认可[14-15]。大量临床实践研究显示：后腹腔镜下肾癌根治术对于机体的组织损伤程度较小，快速促进恢复血供，能够尽可能保留肾脏组织，提高治疗的效果[16-18]，本研究结果显示：观察组手术时间、胃肠功能恢复时间、住院时间均明显短于对照组，术中出血量和术后引流量均明显少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;术后2个月，两组Cr、BUN、β2-MG水平均显著高于术前，但观察组Cr、BUN、β2-MG水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。说明经后腹腔入路腹腔镜手术治疗肾癌对患者的损伤减轻，加速术后恢复，对患者肾功能的影响较小，分析原因：经后腹腔入路腹腔镜手术时一种小切口手术，术中无须过多的分离组织，对周围组织的牵拉损伤较小，胃肠功能不受影响，加速机体的康复;经后腹腔入路腹腔镜手术过程中可通过阻断肾动脉，从而减少术中出血量，便于手术开展和精确缝合，起到保护肾脏的效果。机体受到创伤后，以CRP、IL-6等炎性指标水平会在短时间内快速上升，并且机体的损伤程度与CRP、IL-6指标水平呈现正相关，可反映机体的损伤程度[19-20]。本研究结果显示：术后1个月，两组CRP、IL-6水平均显著高于术前，但观察组CRP、IL-6水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;术后观察组并发症发生率为7.32%，显著低于对照组的24.39%，差异有统计学意义（P<0.05）;两组术后1年生存率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组术后3年生存率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。说明经后腹腔入路腹腔镜手术治疗肾癌可减轻对患者的创伤，减少并发症的发生，提高手术的安全性。

综上所述，经后腹腔入路腹腔镜手术治疗肾癌可减轻损伤，对肾功能的影响较小，减少并发症的发生，提高手术的安全性和生存率，加速术后恢复，建议在临床上推广。

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（收稿日期：2020-01-13） （本文编辑：姬思雨）