毕Ⅱ式胃切除术后胆道疾病老年患者行内镜逆行胰胆管造影术的风险性及危险因素分析

邱月, 董琳， 吴彤， 朱越雨濛

毕Ⅱ式胃切除术后,因消化道重建导致食物和胃酸不再经过十二指肠,从而易引起十二指肠残端局部发生细菌滋生,进一步促使局部憩室感染风险的增加,最终增加胆道感染及结石的发生概率[1]。有研究结果显示,毕Ⅱ式切除术后因患者胃小弯的迷走神经被切断,尤其是腹腔支、肝支以及幽门支的离断,均会引起胆囊收缩功能出现障碍,导致胆汁无法顺利排出,致使胆汁积聚过多诱发胆道感染与结石[2]。对于毕Ⅱ式切除术后胆总管结石患者,临床上主要采用外科手术取石及经内镜取石两种手段进行治疗。其中内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)是近年来开展的一项微创术式,具有创伤小、手术时间短、术后恢复快以及住院时间短等优势,已成为目前国内外公认的对老年胆胰疾病进行辅助治疗的首选方案[3-4]。然而,毕Ⅱ式切除术后患者的胃肠道解剖结构发生了根本变化,会给临床治疗增加一定难度,降低ERCP的成功率,增加术后并发症的发生风险,继而对患者的预后产生不利影响。目前,临床上已有不少文献报道了毕Ⅱ式切除术后经ERCP辅助进行相关治疗的并发症,但关于术后相关并发症的影响因素研究尚不多见。鉴于此,本文旨在研究老年患者于毕Ⅱ式切除术后行ERCP的风险性及危险因素,以期为临床治疗提供经验依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2018年1月于哈尔滨医科大学附属第四医院接受毕Ⅱ式切除术后再经ERCP辅助进行相关治疗的老年患者60例,男39例,女21例,年龄61～78(68.3±7.5)岁。纳入标准:① 既往接受过毕Ⅱ式胃切除术；② 年龄≥60岁；③ 临床表现为发热、黄疸及腹痛等；④经超声、CT或磁共振检查确诊为胆总管结石，且需接受ERCP者。排除标准：①心、肝、肺等重要脏器发生病变；②无法耐受手术治疗；③合并吻合口严重溃疡、穿孔以及消化道出血等；④伴有凝血功能障碍；⑤交流沟通能力障碍或伴有精神疾病。本研究得到本院伦理委员会批准，研究对象知情同意。

1.2 器械准备 TJF-240与JF-260V型电子十二指肠镜、USE20型高频电发生器、乳头切开刀、取石球囊、碎石网篮、气囊导管、黄斑马导丝、应急碎石器、各型号的金属/塑料一体式胆胰管内引流支架及鼻胆引流管(均购自日本Olympus公司)。

1.3 研究方法 患者入院后均进行腹部超声、胸片、CT或MRI检查,检查血、尿常规,肝肾功能,凝血功能。对合并糖尿病、高血压及冠心病患者均予以对症治疗。术前禁食6～8 h,术前30 min肌内注射丁溴东莨菪碱(解痉灵)10 mg。

所有操作均于心电监护下完成,予以咪达唑仑注射液静脉注射麻醉,给予双异丙酚注射液1.5 mg/kg诱导并以8～10 mg/(kg·h)维持静脉滴注。根据ERCP操作进行常规造影(造影剂为泛影葡胺),随后进行实时影像诊断,综合病史和术前影像学检查确定病变部位及性质,选择合理的治疗方案。针对胆总管结石采用内镜下乳头括约肌切开术(EST)取石,对壶腹部结石以针式切开刀进行乳头开窗法处理,清除嵌顿结石后再行ERCP,随后切开乳头进行胆总管碎石、取石。若结石直径>1 cm,则先行碎石处理,随后通过网石篮逐个取尽结石,可重复取石。针对急性梗阻性化脓性胆管炎,通过鼻胆管引流,定期冲洗或排脓,争取进一步治疗的机会。针对部分良性胆管末端狭窄,采用EST即可达到治愈的目的。术中出现各类心脏疾病等并发症患者,需及时处理,若并发症危及生命则立即停止操作。术后对患者的各项生命体征及腹部情况予以监测,同时完善血常规、肝功能以及尿淀粉酶的检测,常规静脉泵入醋酸奥曲肽。

1.4 观察指标 观察ERCP成功率及术后并发症发生情况。ERCP术后并发症诊断标准:①急性胰腺炎：存在发热、腹胀及腹痛等临床症状，血淀粉酶水平≥正常水平的3倍且持续时间≥24 h。②高淀粉酶血症：术后血淀粉酶水平≥正常水平的3倍且无腹痛等一系列急性胰腺炎相关症状。③术后出血：存在黑便或呕血等一系列消化道出血表现，伴或不伴血红蛋白水平的降低。

2 结果

2.1 ERCP结果及术后并发症发生情况 ERCP成功41例(68.33%),失败19例(31.67%)。术后发生并发症13例(21.67%),主要包括高淀粉酶血症9例(15.00%),急性胰腺炎3例(5.00%),术后出血1例(1.67%)。

2.2 治疗结果的单因素分析 内镜长度较短、反复插管失败、未开展直视镜患者的ERCP失败率较高,差异有统计学意义(均P<0.05)；不同年龄和性别患者的治疗失败率差异无统计学意义,见表1。

表1 ERCP治疗结果的单因素分析 [例(%)]

临床特征ERCP成功(n=41)ERCP失败(n=19)χ2值P值 年龄(岁)0.4320.511 <7020(48.78)11(57.89) ≥7021(51.22)8(42.11) 性别0.1430.705 男26(63.41)13(68.42) 女15(36.59)6(31.58) 内镜长度较短*0(0.00)16(84.21)47.081<0.001 反复插管失败△0(0.00)3(15.79)6.8140.009 未开展直视镜0(0.00)19(100.00)60.000<0.001

注:*指检测内镜的长度≤1 250 mm;△指插管≥2次后仍失败

2.3 ERCP失败的多因素Logistic回归分析 内镜长度较短、反复插管失败、未开展直视镜均是ERCP失败的独立危险因素(均P<0.05),见表2。

表2 ERCP失败的多因素Logistic回归分析

危险因素βSEPOROR 95%CI 常数项-5.2852.2350.0020.001- 内镜长度较短4.2052.7760.0001.2681.008～6.763 反复插管失败4.1173.2050.0011.4791.152～7.295 未开展直视镜3.8532.5900.0002.5732.024～8.117

2.4 术后并发症的单因素分析 年龄≥70岁和采用塑料支架胆管引流的患者ERCP术后并发症的发生率较高,差异有统计学意义(均P<0.05),见表3。

表3 ERCP术后并发症的单因素分析 [例(%)]

项目并发症(n=13)无并发症(n=47)χ2值P值 年龄(岁)21.502<0.001 <702(15.38)29(82.98) ≥7011(84.62)18(17.02) 性别0.0870.767 男8(51.54)31(65.96) 女5(48.46)16(34.04) 内镜治疗术式4.8520.023 塑料支架胆管引流6(46.15)8(17.02) 内镜下乳头括约肌切开术5(38.46)29(61.70) 鼻胆管引流术2(15.38)10(21.28) 胆道手术史6(46.15)28(59.57)0.7470.387

2.5 术后并发症的多因素Logistic回归分析 年龄≥70岁、塑料支架胆管引流均是ERCP术后并发症发生的独立危险因素(均P<0.01),见表4。

表4 ERCP术后并发症的多因素Logistic回归分析

因素βSEPOROR 95%CI 常数项-5.1082.1840.0020.002- 年龄≥70岁4.1972.713<0.0011.3051.017～6.643 塑料支架胆管引流4.2153.3270.0011.5031.124～7.315

3 讨论

老年患者行毕Ⅱ式切除术后因胃肠道迷走神经被破坏可能引起胆道系统的生理运动功能出现障碍,引起胆汁积聚,加上大多数患者普遍伴有乳头旁憩室会对胆胰液的引流造成影响,从而导致其胆总管结石及胆源性胰腺炎的发生风险明显高于正常人群[5-7]。而ERCP具有微创、对内环境影响较小、无需麻醉手术等优势,是目前广泛用于辅助治疗上述疾病的首选方案[8-10]。然而,由于毕Ⅱ式切除术后的胃肠重建会导致胃肠解剖关系发生根本变化,可能对ERCP造成极大的困难,继而导致手术成功率存在一定的不确定性。上述的不确定性主要表现为内镜需通过腹腔内迂曲的空肠输入袢才能到达十二指肠降部,能否到达乳头部位与当初胃空肠吻合方式密切相关[11-13]。

本研究中60例患者的ERCP成功率为68.33%,失败率为31.67%,术后并发症发生率为21.67%,主要包括高淀粉酶血症、急性胰腺炎和术后出血。本文治疗成功率比文献报道的72.7%略低[14],而术后并发症发生率比文献报道的12.67%更高[15]，原因可能与本研究纳入的样本量较少及选择的人群较特殊有关,也充分说明了毕Ⅱ式切除术可能会对ERCP的效果以及术后并发症的发生造成影响。王晓松等[16]研究显示,Roux-en-Y重建术后实施ERCP的成功率为77.2%,也证实了ERCP成功率较高。本研究Logistic回归分析显示:内镜长度较短、反复插管失败、未开展直视镜均是ERCP失败的独立危险因素。内镜长度较短可能促使术者无法明确患者病变部位及性质等,继而无法予以合理、有效的治疗,不利于手术的顺利进行。反复插管失败可能会降低患者的耐受性,同时增加术者的心理压力,从而增加了手术失败的风险。而直视镜的开展有利于内镜通过迂曲肠管进入输入袢,操作更加安全,可提高ERCP成功率。且本研究Logistic回归分析结果提示:年龄≥70岁、塑料支架胆管引流均是ERCP术后并发症的独立危险因素,原因可能是随着年龄的不断增长,机体一系列脏器功能随之降低,导致患者的治疗风险明显增加。而塑料支架胆管引流主要是指在内镜下乳头括约肌切开的基础上,将狭窄段或(和)梗阻段的胆管以专用气囊或扩张探条进行扩张治疗,并通过内镜留置塑料支架于胆管内,将胆汁引流至十二指肠腔,不但有效解除胆道梗阻,同时可保证胆道和肠道的正常循环[17]。但该操作仅适合正常生理状态下的治疗,而本组纳入对象的生理状态已发生根本性的变化,可能不利于塑料支架胆管引流的顺利开展,继而对患者造成不必要的损伤,进一步增加了并发症发生的风险。

综上所述,老年患者于毕Ⅱ式切除术后行ERCP具有一定的风险性,且内镜长度较短、反复插管失败、未开展直视镜以及年龄≥70岁、塑料支架胆管引流均是其危险因素。