肢端黑色素瘤前哨淋巴结活检临床结果分析

杨发军, 刘巍峰, 孙扬, 牛晓辉

黑色素瘤是临床上较为常见的皮肤恶性肿瘤,也是发病率增长较快的恶性肿瘤之一。虽然黑色素瘤在我国发病率较低,但近年来成倍增长,每年新发病例约2万人[1]。虽然黑色素瘤发病率在皮肤恶性肿瘤中不是第一位,但其病死率为第一位[2],所以应该引起足够的重视。我国黑色素瘤的流行病学与西方国家不同。国内有一篇522例黑色素瘤的病例统计[3],其中肢端黑色素瘤占41.8%,黏膜黑色素瘤占22.6%。肢端黑色素瘤患者多是我国黑色素瘤发病的特点。肢端黑色素瘤有其独特的发病机制、发病规律及治疗方法。肢端有丰富的淋巴引流,有自己的淋巴引流规律。因此,肢端黑色素瘤的淋巴结转移应该有规律可循。下面总结一下我院肢端黑色素瘤前哨淋巴结活检的临床资料,分析一下临床结果,供同道们参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年3月至2019年8月我科共收治110例肢端黑色素瘤患者。110例患者中,男54例,女56例。患者中位年龄为58岁(29～89岁)。原发病灶在手部20例,足部90例。110例患者中有75例患者原发病灶有溃疡。110例患者均具备前哨淋巴结活检指征:即① Breslow厚度(病灶厚度)均>1 mm;② 病灶区域行B超、MRI或全身的PET-CT检查,除外了局部有淋巴结转移。因此110例患者均行前哨淋巴结活检术。

1.2 前哨淋巴结活检流程

1.2.1 核素扫描 我院使用的前哨淋巴结显像剂为锝99m标记的右旋糖苷(北京森科医药有限公司提供)。在术前4～6 h前在病灶周围行4点注射,剂量为2 mCi。注射后30 min、2 h、4 h行全身扫描,确定前哨淋巴结的位置,并行体表标记。

1.2.2 前哨淋巴结切取 在全麻或椎管内麻醉下切取前哨淋巴结。术者均为有丰富淋巴结活检经验的骨肿瘤科医师。消毒前先用Neoprobe 2000γ射线探测仪(美国强生公司生产)再次确定前哨淋巴结的位置。然后消毒铺单。术中在γ射线探测仪的帮助下切取前哨淋巴结。

1.3 前哨淋巴结的病理检查

淋巴结每3 mm一层的切片,行HE染色和HMB-45、S-100、Melan-A免疫组化染色。

2 结果

2.1 前哨淋巴结结果

110例患者均切取出前哨淋巴结,淋巴结个数为1～3个。前哨淋巴结检出率为100%。20例手部黑色素瘤患者中有5例滑车上及腋窝前哨淋巴结均显像,均检出前哨淋巴结,其余15例仅腋窝淋巴结显像,为其前哨淋巴结。90例足部黑色素瘤患者前哨淋巴结中有22例腘窝及腹股沟均显像,其余68例仅腹股沟淋巴结显像。有24例患者的前哨淋巴结病理检查可发现转移,阳性率为22%。

2.2 区域淋巴结清扫的结果

在24例前哨淋巴结阳性的患者中,有4例原发病灶在手部,另外20例原发病灶在足部。其中4例手部黑色素瘤患者行腋窝淋巴结清扫术;足部20例黑色素瘤患者行腹股沟淋巴结清扫术(图1)。从清扫出的组织块中摘出淋巴结(图2～图3),送病理检查。统计24例的病理结果发现,非前哨淋巴结有9例阳性,非前哨淋巴结阳性率为38%。

图1 腹股沟淋巴结清扫后,股三角处只有股血管及股神经

图2 腹股沟淋巴结清扫出的组织块

图3 从腹股沟清扫出的组织块中摘出的淋巴结

3 讨论

1977年Cabanas为阴茎癌患者进行阴茎背侧淋巴管造影时发现了一组“特殊”的淋巴结,临床上尚未发现淋巴结转移却常常发现这组淋巴结受累的现象,Cabanas将这组淋巴结命名为前哨淋巴结(sentinel lymph node,SLN),并定义为是最先接受肿瘤淋巴引流、最早发生淋巴结转移的淋巴结[4]。我科自2012年3月开始在肢端黑色素瘤患者中行前哨淋巴结活检术,并已有文章发表[5]详细介绍了肢端黑色素瘤前哨淋巴结活检的方法。

肢端的淋巴引流非常丰富,手部尺侧和前臂尺侧皮肤淋巴引流先至肘窝淋巴结,再到腋窝淋巴结;其余部位直接至腋窝淋巴结。这可解释本组20例手部黑色素瘤患者中有5例滑车上及腋窝淋巴结均显像,其余15例仅腋窝淋巴结显像。足底外侧及小腿后侧皮肤先引流至腘窝淋巴结,然后再到腹股沟淋巴结;其余部位直接引流到腹股沟淋巴结。这可解释本组90例足部黑色素瘤患者前哨淋巴结中有22例腘窝及腹股沟均显像,其余68例仅腹股沟淋巴结显像。前哨淋巴结显像结果完全符合肢端淋巴引流的解剖规律。

国外一篇文章报道[6]:282例Breslow厚度>1 mm的黑色素瘤患者,行前哨淋巴结活检,有47例患者的前哨淋巴结阳性,阳性率为16%。本组110例肢端黑色素瘤患者,Breslow厚度均>1 mm,有24例患者的前哨淋巴结阳性,阳性率为22%。本组前哨淋巴结的转移阳性率比文献报道的高,这可能与肢端淋巴引流丰富有关。

前哨淋巴结阳性患者是否应该行淋巴结清扫术是有争论的。德国的一项473例的研究[7],将肿瘤厚度>1 mm且前哨淋巴结阳性的患者随机分为两组,一组为清扫组240例,一组为观察组233例,得出的结论是:淋巴结清扫术可提高局部控制率,但不提高患者生存率。2018年Wong等[8]的研究共识是对淋巴结清扫术持积极态度。此外,流行病学研究表明,欧美黑色素瘤亚型主要累及皮肤,而包括中国在内的东亚人种主要以肢端黑色素瘤为主,特点是肿瘤厚度深,瘤负荷较大,淋巴结受累概率更高。总之,对前哨淋巴结阳性患者行区域淋巴结清扫术在区域控制方面是获益的,但需要考虑并发症的代价[9]。本组24例前哨淋巴结阳性患者行区域淋巴结清扫术,其中9例有非前哨淋巴结阳性,非前哨淋巴结阳性率为38%。美国的一项研究显示[10]:1986—2012年329例黑色素瘤前哨淋巴结阳性的患者行淋巴结清扫术,非前哨淋巴结阳性率为24%,且非前哨淋巴结阳性患者的预后更差。

总之,肢端黑色素瘤前哨淋巴结活检对黑色素瘤的分期诊断、预后判断、指导治疗等方面具有重要的临床意义。