饮食干预在肿瘤合并糖尿病行胸部放疗患者中的应用

钱文婷, 邢桂红, 王颖, 陈薇, 徐德静

恶性肿瘤与糖尿病是临床上常见疾病,两者之间相互影响,糖尿病患者中肿瘤的发病率增高,恶性肿瘤患者容易发生血糖异常[1]。恶性肿瘤是高消耗疾病,有研究报道,恶性肿瘤患者营养不良发生率为40%～80%[2]。胸部放疗患者因为射线波及食管,好发放射性食管炎,有进食疼痛、吞咽困难、营养不良加重等情况发生[3]。重度营养不良可使恶性肿瘤患者死亡率增加[4],体重下降≥20%,治疗中断率达53%[5],故肿瘤患者需增加营养的摄入。而糖尿病饮食需控制总热量[6],两者之间存在矛盾。为保证患者放疗的顺利完成,2018年9月起江苏省肿瘤医院放疗科对此类患者进行了饮食干预,取得了良好的护理效果,现报道如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象 将2018年5月至2018年8月江苏省肿瘤医院放疗科收治的41例肿瘤合并糖尿病行胸部放疗患者设为对照组;2018年9月至2018年12月收治的43例肿瘤合并糖尿病行胸部放疗患者设为观察组,实施饮食干预。纳入标准:① 符合1999年WHO糖尿病诊断标准;② 恶性肿瘤均经组织病理学确诊;③ 接受胸部放射治疗;④ 年龄在18～75岁;⑤ 意识清楚,能够正常沟通。排除标准:① 进食困难;② 需经鼻胃管使用肠内营养液或静脉营养者。研究方案经本院医学伦理委员会批准通过,患者及家属均签署知情同意书。

两组患者性别、年龄、文化程度、疾病类型、治疗方式等比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性，详见表1。

表1 一般资料

项目例数对照组(n=41)观察组(n=43)χ2值P值 性别 男4823250.0360.850 女361818 年龄(岁) >603919200.0140.906 ≤60462323 文化程度 小学及以下3718190.4600.977 初中或高中321616 大专及以上1578 疾病类型 食管癌4623230.1621.000 肺癌1578 恶性淋巴瘤633 胸腺瘤734 乳腺癌1055 降糖方式 生活方式2914150.0131.000 口服降糖药391920 胰岛素治疗1688 是否手术 是3315180.2450.621 否512625 是否同步化疗 是17890.0260.872 否673334

1.2 干预方法 对照组:在原有降糖治疗的基础上,采用传统的“五驾马车”宣教内容进行糖尿病教育。教育形式、教育实践和教育频次与观察组相同。观察组:① 成立由主治医师、营养师、护士长、糖尿病专科护士、肿瘤专科护士5人组成的饮食干预小组,共同进行饮食指导。② 根据护理标准制定以患者为核心的饮食干预。主要内容包括:入院评估、营养风险筛查、饮食营养指导、健康宣教、出院指导以及电话随访等。③ 根据疾病的治疗方案以及患者个体化的接受能力,实施个性化的护理,使患者能够主动配合,提高自我管理能力。具体实施方案如下。

入院日:实施护理评估,由责任护士对患者进行入院宣教、一般情况评估、六大风险评估(Barthel自理能力、Morse跌倒、Braden压疮、NRS疼痛、导管滑脱、深静脉血栓),以及NRS2002营养风险筛查。

放疗前:入院第2～4天,询问并记录患者连续两天内除水之外的所有饮食,了解其饮食结构、习惯爱好。根据饮食存在问题,讲解营养的重要性,指导如何做到粗细、干稀搭配，三大营养物质的均衡,监测四段血糖,并联合营养科制定饮食处方。根据肿瘤营养治疗通则[7],恶性肿瘤合并糖尿病患者三大营养物质比例与单纯糖尿病患者不同,增加了蛋白质和脂肪、减少了碳水化合物的比例。故创新地运用食物交换份,保留传统食物交换份法控制总热量和“份”的特点,增加肉蛋类的份数,减少谷薯类的份数,制作改良后的肿瘤合并糖尿病患者的个性化食谱。例如患者所需热量为1 800 kcal,根据食物交换分数为20份,即谷薯类12份,蔬菜类1份,肉蛋类3份,奶类1.5份,植物油调味品2.5份。调整后增加两份肉蛋类食物,减少两份谷薯类食物:谷薯类10份,蔬菜类1份,肉蛋类5份,奶类1.5份,植物油调味品2.5份。修正后的食物交换份可满足肿瘤合并糖尿病患者的营养需求。另外,根据营养处方给患者提供合适的饮食搭配和烹饪方式,建议患者使用煮、蒸、煨、炖的方式,尽量避免煎、炸、炒,少吃烧烤、烟熏类食品,主张清淡、易消化。第5～7天,由糖尿病专科护士进行一对一的健康教育,根据患者的疾病、治疗、生活方式,利用文字、图片、食物模型介绍适合的食物品种、数量。展示并讲解科室自制的肿瘤合并糖尿病患者食物交换份一览表、血糖指数(GI)表一览表,告诉患者根据自己的喜好,在性质相同的食物之间进行交换搭配,达到品种多样化。讲解血糖负荷(GL)的含义。

放疗中:入院第8～10天,根据患者住院期间血糖异常波动,护患共同查找分析原因,让患者参与到血糖管理中,直观地看出成效,增强信心。第11～13天,靶区剂量18～20 Gy时,由肿瘤专科护士讲解放疗并发症饮食。食欲缺乏:提供富含营养、小分量膳食或饮品,充分利用有食欲的时间段进食;吞咽困难:调整食物的质地,可用破壁机将食物打碎来缓解吞咽不适及疲劳,确保就餐时合适的体位,摄食可以胶状或乳脂类的为主;黏膜炎:细嚼慢咽,进食柔软光滑捣碎的混有水分或汤汁的食物,避免辛辣刺激。使用自配漱口水:生理盐水250 ml,粒细胞巨噬细胞刺激因子300 μg,利多卡因0.4 g,维生素B12注射液2 mg,在饭前像“饮老酒”缓慢喝下,24 h内喝完,以减轻进食疼痛。第14～16天,随着放疗反应的加重,进食减少,体重降低,严密观察患者的血糖变化,及时遵医嘱调整胰岛素的用量,讲解低血糖的症状以及低血糖的处理流程。第17～19天,通过询问患者的一日三餐,对前期的饮食教育结果进行评价。针对所存在的问题,利用PDCA的原理,循环进行评估、教育、检查、评价。

出院前护理:指导患者按照在医院制定的饮食标准,在家中进行饮食交换。告知监测血糖频次、定期复查。

出院后两周内进行电话随访,询问患者饮食、血糖值、体重并记录。

1.3 评价指标 饮食知识调查问卷:调查饮食知识知晓率,问卷参考国际公认的糖尿病知识量表(ADKnowl)中的饮食知识部分,包括五个维度,各维度Cronbach’s a 系数均>0.70。共28项内容,总计28分,包括一般知识4分、总能量控制知识4分、营养物质均衡知识10分、食物交换份知识4分、GI/GL知识6分,每题答对1分,不答或答错不计分,总分=17分的定义为及格,总分<17分的定义为不及格[8-10]。

血糖:空腹血糖、餐后2 h血糖均由研究者用同一个血糖仪(强生稳豪倍易型)检测。

体重:研究对象每次穿着重量相同的衣服、用同一个磅秤。

2 结果

2.1 干预期间研究对象的运动及药物治疗情况 干预期间两组研究对象运动强度基本没有变化;观察组和对照组各有1例降糖药物改为胰岛素治疗,治疗方案基本没有变化。干预期间,观察组有2例减少药量,对照组有1例减少药量,无人增加药量。

2.2 干预完成情况 两组患者均进行整体优质护理,顺利完成放疗。观察组参与情况:每位患者平均床边一对一教育23.5次,每次教育时间24.9 min;对照组参与情况:每位患者平均床边一对一教育23.3次,每次教育时间24.5 min,接受教育次数、教育时间,经比较差异无统计学差异(P>0.05)。

2.3 血液生化指标、体质指数(BMI)的比较 两组患者在空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、BMI差异均有统计学意义(P<0.01),详见表2。

组别空腹血糖(mmol/L)餐后2 h血糖(mmol/L)糖化血红蛋白(%)体质指数(kg/m2) 观察组(n=43)6.80±0.558.38±0.967.17±0.4322.32±1.24 对照组(n=41)7.90±0.619.64±1.367.92±0.5121.63±1.17 t值-8.66-4.94-7.362.61 P值<0.001<0.001<0.0010.011

2.4 并发症发生情况比较 观察组与对照组低血糖发生情况进行比较,差异有统计学意义(P<0.05),酮症酸中毒情况比较差异无统计学意义(P>0.05),详见表3。

表3 观察组与对照组并发症比较 [例(%)]

组别低血糖酮症酸中毒 观察组(n=43)5(11.6)1(2.3) 对照组(n=41)12(29.3)3(7.3) χ2值5.031.15 P值0.030.35

2.5 饮食知识知晓率和满意度比较 观察组与对照组饮食知识知晓率进行比较,差异有统计学意义(P<0.05),患者满意度差异没有统计学意义(P>0.05),详见表4。

表4 观察组与对照组饮食知识知晓率与患者满意度比较 [例(%)]

组别饮食知识知晓率患者满意度 观察组(n=43)41(95.3)42(97.67) 对照组(n=41)24(58.5)38(92.68) χ2值5.4201.102 P值0.0200.294

2.6 饮食知识分数比较 观察组在总分、一般知识、总能量控制知识、营养物质均衡知识、食物交换份知识分数方面与对照组比较,差异均具有统计学意义(P<0.05),GI与GL知识分数与对照组相比,差异无统计学意义(P>0.05),详见表5。

组别总分一般知识总能量控制知识营养物质均衡知识食物交换份知识GI和GL知识 观察组(n=43)18.7±1.993.56±0.592.37±0.858.14±1.101.86±0.942.63±0.98 对照组(n=41)16.6±2.883.17±.741.90±0.807.12±1.311.24±0.772.27±0.84 t值3.832.662.613.863.281.81 P值<0.0010.0090.011<0.0010.0020.074

注:GI为血糖指数，GL为血糖负荷

3 讨论

本研究结果显示,通过饮食干预后,患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白更接近于理想水平,且低血糖的发生率降低,差异有统计学意义(P<0.05);对照组出现12次低血糖,有6次是夜间和凌晨出现的无症状性低血糖,加重了患者的心理负担,导致频繁进食,影响患者的血糖控制。观察组虽出现5次低血糖症状,由于空腹检查和放疗外出耽误进餐所致,均按照低血糖流程及时处理。两组共4例酮症酸中毒患者,与口服糖皮质激素导致血糖难以控制有关,其中3例均为尿检发现的早期酮症,遵医嘱积极补液未发展成酸中毒。对照组1例虽有酸中毒,但通过积极的处理,及早纠正,未引起严重的后果。表明通过饮食干预提高了患者饮食自我管理能力,使血糖控制更加平稳,这与之前的研究结果[11]相一致。

有研究表明,胸部放疗患者放疗期间伴随的食管黏膜炎可导致体重下降[12～15]。本研究BMI结果提示,观察组患者体重下降幅度更平缓,差异有统计学意义(P<0.05),在出现放疗并发症时,通过饮食干预,患者进食的频次和总量有所增多,均顺利完成放疗;对照组有两位患者由于营养缺乏导致的贫血、血清白蛋白降低、局部水肿而中断治疗。由此可见,饮食干预改善了患者的营养状况,提高了对治疗的耐受性。

本研究结果显示,患者的一般知识、总能量控制知识、营养物质均衡知识、食物交换分知识得分均提高,差异有统计学意义(P<0.05),提示饮食干预提高了患者的饮食知识知晓率;GI和GL得分虽然有所提高,但差异无统计学意义(P>0.05),这可能由于概念生僻,护士讲解不透彻、患者的接受能力有关,亦或与样本量小有关。

本研究发现,患者对GI和GL知识普遍认知较低,且重视度不够。这与患者文化程度有关,也与我们传统的宣教很少提及此概念有关。GI值仅仅反映碳水化合物的“质”,并未反映出实际摄入碳水化合物的“量”,脱离碳水化合物含量及食物总体积、含水量等因素,仅看GI意义不大。有研究表明,长期食用高血糖负荷食物是罹患2型糖尿病、心血管疾病和某些癌症的独立危险因素[16]。对2型糖尿病患者进行关于GL的饮食教育能使患者的食物选择更加合理[17];相关Meta分析表明:与传统或高GI饮食比较,低GI饮食使受试者的HbA1c平均降低0.4%,临床作用与口服降糖药物相似[18]。而高脂肪和高蛋白质的食物GL较低[19],这与恶性肿瘤患者应提高蛋白质、脂肪的供能比例相辅相成[3]。低GL饮食既可满足糖尿病患者的降糖,又可满足肿瘤患者的营养需求。在后期工作中应加强对肿瘤合并糖尿病患者低GL饮食教育。