足跟部皮肤恶性肿瘤切除术后皮肤缺损修复方式的临床分析

邱恩铎, 夏铁男, 张芷豪, 张晓晶, 商冠宁

足部承担着人体负重、站立、行走等重要功能,足跟是足的主要承重区,也是足部皮肤恶性肿瘤的高发区域。皮肤鳞状细胞癌和皮肤恶性黑色素瘤是足跟部常见且高发的皮肤恶性肿瘤,一旦明确诊断,需要彻底的手术切除根治,这是获得治愈的前提[1]。但彻底的根治手术必然造成巨大的皮肤缺损,巨大皮肤缺损的修复则成为影响患者术后负重及踝关节活动的关键。足跟部皮肤与身体其他位置的皮肤不同,有较厚的角化层,皮下组织致密有弹性,同时又是足负重、支撑、行走功能的主要接触和承重区,所以传统游离皮片移植虽能保证手术的成功与皮片成活,但在患者主观感受及关节活动方面表现不佳。本文通过回顾分析足跟部皮肤恶性肿瘤广泛切除术后采用皮瓣修复或游离皮片移植进行修复患者的临床资料,对比观察两种修复方式的近远期疗效及优缺点,以期为足跟部皮肤恶性肿瘤的患者提供更好的治疗手段,提高生存质量。

1 资料与方法

1.1 病例入组条件 选择2013年7月至2018年11月间辽宁省肿瘤医院骨与软组织肿瘤外科收治符合入选标准的足跟部皮肤恶性肿瘤病例的临床资料进行回顾性研究。患者入选标准:① 肿瘤病灶集中在足跟部及周围区;② 术前有较全面的体格检查,包括血常规、出凝血时间、肝肾功能、血糖以及彩超、胸片、CT、MRI结果,部分患者需要有PET-CT结果以进行术前评估有无全身脏器转移;③ 病灶切除后足跟部皮肤缺损大,需要皮瓣或植皮修复手术覆盖皮肤缺损;④ 术后能按时定期复查,可获得随访信息者。排除标准:① 肿瘤病灶位于前足全部、中后足足背区;② 确诊淋巴结转移和重要内脏转移;③ 足跟部非皮肤来源的恶性肿瘤;④ 皮肤缺损较小无需皮瓣或植皮修复,或需行截肢术。

1.2 治疗方法及分组 根据入院后全面检查的阳性结果,以及皮肤病理诊断,进行术前临床TNM分期,进行科学评估[4],制定正确的肿瘤综合治疗模式,即彻底切除病变组织,缺损处行皮瓣修复或游离皮片移植。皮肤肿瘤组织切除标准为肿瘤外缘1～2 cm的正常皮肤及组织,术中根据基底情况及快速冰冻病理检查结果确定切除深度,直至四周切缘和深部基底缘阴性。术后根据手术切除后皮肤缺损修复的方式分成A(皮瓣修复组)、B(游离皮片移植组)两组。皮瓣修复组典型病例手术图解见图1～2。

1.3 观察指标 患者的基本信息包括:性别、年龄、肿瘤病理类型、术前检查结果、术后病理诊断结果和肿瘤评估结果。出院后短期的治疗效果:即皮瓣或植皮是否成活(成活百分比)。出院后长期的随访信息:包括患者对皮瓣或植皮的外观满意度、分离不适感、皮肤麻木感、关节功能活动度、生存转归、是否有肿瘤复发转移情况、是否进行其他辅助治疗(包括放疗、化疗、免疫治疗、生物治疗)。

1.4 评定标准 远期评定主要参照1954年英国医学研究会制定的周围神经损伤评定标准,结合患者主观感受和评价,对外观满意度(满意3分,一般2分,不满意1分)和皮肤感觉(正常或无麻木感3分,轻微麻木或不舒服2分,麻木感1分)两方面因素进行量化评分,把转化成计量数据后的统计评定结果作为判定皮瓣或植皮愈合好坏的最终评定标准。另外,关节功能活动参照美国足踝外科学会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society, AOFAS)踝-后足评分标准,根据量化评分分优、良、可、差四级评定。

1.5 统计学方法 应用SPSS 21.0软件统计分析所有数据。计数资料用例数(%)表示,组间比较采用卡方检验(或Fisher确切概率检验)。等级资料组间比较采用秩和检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

图1 足跟部恶性黑色素瘤足底内侧皮瓣修复手术图解

2 结果

2.1 患者一般资料两组比较 共有30例患者同时符合纳入排除标准,其中A组14例,B组16例。两组病例的性别、年龄、肿瘤病理类型、发病部位、肿瘤大小、术式选择等基础数据差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

2.2 短期治疗效果 A组14例中,皮瓣全部成活12例(85.7%),出现部分坏死2例(14.3%)。2例皮瓣部分坏死中,皮瓣尖端坏死1例,坏死面积占皮瓣面积的10%,坏死原因可能为远端皮瓣缝合张力过大,末梢血运较差导致;另1例周缘呈环状缺血坏死,坏死面积达所转皮瓣的40%,为左足底鳞癌,行小腿前外侧皮瓣修复,皮瓣坏死原因可能与患者肿瘤破溃伴随细菌感染术前抗感染不彻底有关。B组16例中,皮片全部成活8例(50.0%),部分坏死或愈合不良6例(37.5%),完全坏死2例(12.5%)。坏死原因主要和切除后的创面基底条件以及荷包加压包扎固定不确实,以及患者术后早期下床负重活动,及破溃伴随细菌感染术前抗感染不彻底有关。两组短期治疗效果(皮瓣成活率)比较(fisher精确检验)差异有统计学意义(P=0.035)。

表1 两组患者临床病理特征比较

临床病理特征A组(n=14)B组(n=16)统计量P值 性别(例)0.998 男89 女67 年龄(岁)Z=1.0640.287 <3001 30～4024 40～5032 50～6057 >6042 病理类型(例)χ2=0.1260.939 恶性黑色素瘤89 鳞癌44 其他23 发病部位(例)0.999 足跟负重区910 足跟非负重区56 肿瘤大小(cm)0.466 <5109 ≥547

注:二分类计数资料组间比较采用Fisher确切概率检验(理论频数<40),此检验方法没有检验统计量

2.3 长期随访结果 术后半年随诊复查包括皮瓣或植皮的外观满意度、分离不适感、皮肤麻木感觉、关节功能活动度、生存转归、是否进行辅助治疗等(表2)。A组和B组病例在关节功能(关节活动障碍或组织分离感)、肿瘤复发转移、生存转归,是否进行其他辅助治疗(包括放疗、化疗、免疫治疗、生物治疗)等方面差异无统计学意义;在患者外观满意度(P=0.038<0.05)、皮肤麻木感觉(P=0.045<0.05)及关节功能活动度(P=0.018<0.05)这三方面差异有统计学意义。

表2 两组术后半年随诊复查结果比较

复查结果A组(n=14)B组(n=16)统计量P值 外观满意度Z=-2.0700.038 不满意12 一般28 满意116 皮肤感觉Z=-2.0080.045 麻木感明显12 轻微麻木感39 无麻木感105 分离不适感0.998 无1213 有23 生存转归0.999 生存1112 死亡34 辅助治疗0.399 有1211 无25 关节功能Z=-2.3650.018 优40 良65 可39 差12 复发转移0.999 有34 无1112

注:二分类计数资料组间比较采用Fisher确切概率检验(理论频数<40),此检验方法没有检验统计量

3 讨论

游离皮片移植是修复皮肤缺损的一种常用方式,在足跟前部及足跟非负重部位有广泛应用。游离皮片移植的优点是移植皮肤挛缩程度轻、皮肤颜色好,因不受血供限制,可取较大游离皮片及所需要的几何形状。缺点是仅为中厚的皮片,无皮下脂肪及肌肉组织,所以无法填充足跟部皮肤恶性肿瘤切除后的巨大软组织缺损,术后足跟部将出现明显的凹陷,患者外观满意度低,对其心理影响大;另所移植的皮肤成活后不耐摩擦,随着患者负重行走活动,长期反复的摩擦容易出现破溃。一般影响游离皮片成活的因素主要包括创面局部感染、皮下血肿,包扎不当或加压不确实,早期下床负重活动,以及营养状况不佳、合并糖尿病、长期吸烟史等。应用荷包加压包扎、皮片上打孔降低皮下血肿可增加游离皮片的成活率,促进植皮愈合[5]。其中创面基底具有一定的软组织覆盖及血运良好是保证皮片成活和痊愈后耐受摩擦的关键,因此为了使移植的成活率增高,要取中厚的游离皮片。本研究中,皮瓣修复组和游离皮片移植修复组患者的预后转归差异无统计学意义,提示游离植皮在足跟非负重区皮肤缺损的修复中也是很好的选择。

足跟负重区因承担着负重、站立、行走等重要功能,采用转移皮瓣来修复有着更好的修复效果。因所转皮瓣自带血供系统,所以除了修复表面的皮肤缺损,对因肿瘤切除后造成的足跟部巨大软组织缺损也起到了组织填充的作用。因血运良好,术后皮瓣成活率高,且术后足跟部外形患者满意度高,对其心理影响小。因受血运限制,所转皮瓣的大小、形状及厚度也受限制,对于足跟直径<8 cm的皮肤缺损,足底内侧皮瓣是我们最常应用的皮瓣来源。足底内侧皮瓣有较恒定的足底血液供应,皮肤角化层厚,与足跟皮肤相似度高,耐摩擦,且供区位于非负重区,可用游离植皮修复供区,皮瓣切取后对足功能影响小,是修复足跟部的最佳皮瓣选择[6]。对于更大一些的皮肤缺损,小腿部的供区皮瓣是很好的选择,腓肠神经营养血管皮瓣是修复足跟部中等大小皮肤缺损的很好选择[7]。设计足够的皮瓣大小,一般可携带小隐静脉,常需要开放隧道转移,蒂部保留宽约3～4 cm的筋膜蒂,无血运异常后逆行覆盖缺损区创面。皮瓣蒂部也可不带皮肤经皮下隧道将皮瓣转移至受区;供区直接闭合或用中厚皮片植皮[8]。如果皮瓣内的腓肠神经与受区的神经皮支吻合则可促进受区皮瓣的感觉恢复。

转移皮瓣和游离植皮均可作为修复足跟皮肤恶性肿瘤切除术后皮肤缺损的修复方式。通过统计分析A组和B组患者近期及远期的随访结果我们发现,两种修复方式在关节活动障碍、肿瘤复发转移、生存转归,是否进行其他辅助治疗(包括放疗、化疗、免疫治疗、生物治疗)等方面无差异,决定肿瘤复发转移及生存转归的还是外科手术边界及术后病理。在皮瓣及植皮成活率、患者外观满意度、皮肤感觉及关节功能活动度这四个方面转移皮瓣组要优于游离植皮组。

综上所述,皮瓣修复和游离皮片移植都可作为修复足跟皮肤恶性肿瘤切除术后皮肤缺损的修复方式,足跟部负重区皮肤缺损的修复应优先选择转移皮瓣。