老年肺癌患者术前心率恢复异常与术后心肺并发症关系的研究

陈胜 倪耀军 徐忠能 徐健康

肺癌是全球范围内最高发的恶性肿瘤之一，手术是肺癌治疗的主要手段[1]。肺癌术后患者并发症发生率并不少见，且手术后并发症的发生是影响患者术后生活质量和疾病恢复的主要因素之一。如何减少术后并发症发生是目前肺癌治疗面临的一个难题。而肺癌术后并发症主要为心肺功能相关并发症[2]，故肺癌患者术前对于心肺功能的评估显得尤为重要。近年来有研究指出，心率恢复(Heart rate recovery,HRR)可作为手术病人术前总体心肺功能可靠的评价指标[3]。本研究主要目的是通过分析HRR与老年肺癌患者术后心肺相关并发症之间的相关性及心肺并发症发生危险因素分析为临床肺癌患者手术后并发症防治提供临床依据，以力求减少术后心肺相关并发症的发生。

资料与方法

一、病例选择

纳入标准：①术前或术后病理确诊为原发性肺癌；②年龄>60岁；③行限制性肺叶切除术、单肺叶切除术及扩大或全肺切除术患者；④临床资料完整者。排除标准：①诊断为非肺部恶性肿瘤、肺部转移性恶性肿瘤或不能确诊为肺癌者；②年龄≤60岁；③临床资料不完整者。

二、 临床资料

回顾分析我院肺外科经手术治疗的60岁以上老年肺癌患者共110例，详细记录符合纳入标准患者的术前临床资料，如性别、年龄、身体质量指数(Body mass index,BMI)、吸烟史、术前合并症(高血压、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等)、肿瘤临床及N分期、Zubrod评分分级[4]、术前肺功能(用力肺活量占预测值百分率(FVC%)、第一秒用力呼气量占用力肺活量百分率(FEV1%)、肺一氧化碳弥散量(Dlco)等)、术前心率恢复(HRR)、6分钟步行试验(6-minute walk test,6-MWT)相关观察数据等；术中资料如手术时间、手术切除范围等；术后资料如术后病理类型、术后心肺并发症等。肿瘤分期采用国际抗癌联盟(Union for International Cancer Control,UICC)第八版TNM分期标准[5]，肺功能及术前心率恢复、6分钟步行试验采用AATS(美国胸外科协会)肺功能测定委员会推荐的方式测量[6]。选取的患者中男性52例，女性58例；平均年龄72.84±8.81岁，平均BMI 25.43±6.81，60例患者有吸烟史，术前44例患者合并糖尿病，45例患者合并高血压病，47例患者合并慢阻肺；21例患者行限制性肺叶切除术，82例患者行单肺叶切除术，7例患者行扩大或全肺切除术，平均手术时间(147.21±16.38) min。110例患者中HRR正常者72例，HRR异常者38例；术后心肺相关并发症共39例，其中HRR异常组19例，HRR正常组20例。

三、分组与统计分析方法

纳入的110例患者按照HRR是否正常分为HRR正常组和HRR异常组，分别详细记录两组患者上述指标数据，将两组患者术前临床资料及术后并发症进行比较；根据术后是否发生心肺相关并发症，分为有并发症组与无并发症组，并进行单因素分析；6-分钟步行试验指标与术后并发症关系分析及有无合并症的多因素分析。

四、统计学分析

结 果

一、HRR正常、HRR异常组基本特征比较

HRR正常与HRR异常组的年龄、性别、BMI、吸烟史、合并疾病、手术切除范围、临床分期、N分期、Zubrod评分分级、术前静息肺功能测定、术后病理、手术时间均无统计学差异(P>0.05)(见表1)。

二、两组并发症比较

表1 HRR正常、HRR异常基本特征比较

注：*采用非参数检验，取Z值

术后共39例(35.45%)患者发生心肺并发症，其中HRR正常组20例(27.78%)，HRR异常组19例(50%)。两组最常发生的并发症类型是肺部感染。HRR正常组的并发症发生率显著低于HRR异常组(P<0.05)(见表2)。

三、 术后并发症的单因素分析

110例患者中，有39例发生术后并发症。根据有无术后并发症分为两组，比较两组之间的差异。经比较，有并发症组患者吸烟史人数较无并发症组多，手术切除范围较无并发症组大，手术时间较无并发症组长，两组间具有显著统计学差异(P<0.05)，但两组间年龄、性别、BMI、合并疾病、临床分期、N分期、Zubrod评分分级、术前静息肺功能测定、术后病理，无统计学差异(P>0.05)(见表3)。

四、6-分钟步行试验指标与术后并发症关系分析

有并发症组与无并发症组两组间6-分钟步行试验指标中，试验前后血压、血氧饱和度、6分钟步行距离、呼吸困难评分、心率无明显统计学差异(P>0.05)(见表4)。

五、有无合并症的多因素分析

经Logistic回归分析，吸烟史、单肺叶切除术及扩大或全肺切除、手术时间、HRR异常为术后发生并发症的危险因素(P<0.05)(见表5)。

讨 论

肺切除术后心肺并发症是手术患者围术期死亡的重要原因[7]，术前心肺功能评估是预防此类并发症发生的重要措施。此前HRR多用于冠心病患者的心肺功能评估，并认为HRR是冠心病患者心肺功能及生存质量的可靠指标[8]。既往研究指出HRR异常是预测心血管类疾病死亡的独立危险因素，并可作为诊断冠心病的方法之一[9]。HRR也可用于评估慢阻肺的严重程度及慢阻肺患者运动耐力[10]。

表2 两组并发症比较[n(%)]

表3 术后并发症的单因素分析

注：*采用非参数检验，取Z值

国内对于HRR与术后并发症相关性研究首次报道于2016年，该研究结果指出术前HRR异常的食管癌患者，术后心肺并发症发生率明显比HRR正常患者高[3]。此前有研究指出肺癌术前静息心率过高可增加术后并发症[11]。本研究是探讨HRR与老年肺癌患者术后并发症相关性的研究，结果同样显示HRR异常的老年肺癌患者术后心肺相关并发症发生率较HRR正常患者高，多因素分析亦证实HRR为术后并发症发生的危险因素。可能原因在于HRR异常是心脏自主神经功能紊乱的表现，也是迷走神经活性减弱的征象，从而导致术后心肺相关并发症发生[12]。Ha D等[13]在其研究中同样指出HRR异常可增加肺癌患者术后心肺相关并发症发生。这提示术前干预心率恢复使其恢复正常水平或许可改善手术患者术后结局。

肺癌患者术后并发症发生率高达30%～60%，虽然胸腔镜手术逐渐普及，其术后并发症亦在10%以上[13-16]。本研究总体心肺相关并发症发生率为35.45%(39/110)，单因素分析示吸烟史、手术切除范围、手术时间是患者术后并发症发生的危险因素，多因素分析亦提示吸烟史、单肺叶切除及扩大切除或全肺切除、手术时间过长及HRR异常是老年肺癌患者术后心肺相关并发症发生的危险因素。此前多项研究亦显示肺癌患者围手术期并发症发生的危险因素主要包括有年龄、吸烟史、手术切除范围、术前基础疾病、呼吸功能异常等[17-18]。吸烟可致气道炎症反应，使气道顺应性下降，气道清洁能力下降，同时炎症反应破坏肺泡结构，使其重塑，从而降低肺功能，致使术后肺部并发症发生[19]。肺组织切除过多一方面由手术造成的损伤更大，另一方面术后肺功能储备减少，易致并发症发生。

表4 6-分钟步行试验指标与术后并发症关系分析

表5 有无合并症的多因素分析

总之，吸烟史、大范围肺叶切除、长时间的手术操作、HRR异常等均是肺癌术后并发症发生的危险因素。为减少肺癌术后心肺相关并发症发生，应根据具体病情尽可能少的切除肺组织，严格把控手术时间。HRR作为老年肺癌患者术后心肺并发症新的评价指标对于预防术后心肺相关并发症具有临床意义。因此术前改善老年肺癌患者异常HRR使其恢复正常水平或可减少术后心肺并发症发生。限于本研究为单中心小样本回顾性研究，此结论尚有待多中心大样本前瞻随机对照研究证实。