常见评分系统对社区获得性肺炎预后的效果评价

张谨 赵大海

社区获得性肺炎(Community-acquired Pneumonia，CAP)是临床常见的感染性疾病之一，且致死率高。据不完全统计，住院期间死亡率为7%～10%，重症监护病房死亡率则高达40%，目前已成为各大医院的沉重负担[1]。因此，尽早识别高危患者并及时进行干预，有助于临床医生完善初始治疗，对改善预后至关重要[2]。目前CAP常见的评分系统有CURB-65评分，PSI评分和A-DROP评分，其中PSI评分有20个变量，过于复杂，临床应用较少[3]，故未被本研究采用。脓毒症相关的序贯器官衰竭评分(Sequential Organ Failure Assessment，SOFA)在预测可疑感染患者住院病死率方面有着积极作用，但其计算复杂，包含部分血液学指标，临床很难快速获得[4]。有研究者发现格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale，GCS)≤13分、呼吸频率≥22次/min以及收缩压≤100 mmHg三项因素对脓毒症预后具有很高的预测效能，因此提出了床旁快速SOFA(quick Sequential Organ Failure Assessment，qSOFA)的概念[5]。因脓毒症是CAP重要的感染源之一，故理论上qSOFA也可预测CAP严重程度。外周血中性粒细胞/淋巴细胞比值(Neutrophil-lymphocyte ratio，NLR)对菌血症、危重症有一定的临床预测价值[6]，故列入本次研究范围。本文通过回顾性分析196例CAP患者的临床资料，分析CURB-65、A-DROP、q-SOFA评分系统及NLR对患者死亡率的预测价值，现将结果报道如下。

资料与方法

一、一般资料

采用回顾性分析方法收集2016年1月至2018年12月间安徽医科大学第二附属医院呼吸与危重医学科收治的CAP患者196例。纳入标准：①近期出现咳嗽、咳痰，有或无胸痛症状；②出现发热症状；③肺部有湿性啰音或者肺实变；④白细胞计数升高或降低(>10×109/L或<4×109/L)，有或无中性粒细胞核左移情况；⑤肺部影像学检查提示有实变影或呈间质性改变，有或无胸腔积液；符合上述1～4项诊断标准中任意一项及第5项标准，并且排除非感染性疾病即可诊断为CAP[7]。排除标准：①免疫缺陷性疾病(如血液系统肿瘤或实体瘤、艾滋病等)；②长期使用免疫抑制剂或激素治疗；③活动性肺结核。

二、方法

收集患者入院后的一般资料(包括年龄、性别、血压、呼吸频率、精神状态等)，在使用抗生素治疗前采集患者的静脉血，测定血清生化指标(如白细胞计数、尿素氮等)，分别计算患者的CURB-65、A-DROP、q-SOFA评分和NLR，并进行描述性分析，以患者30d预后为临床观察终点，分别绘制四种评分方法的ROC曲线，计算AUC值，比较其预测CAP患者死亡率的效能。

三、统计学方法

结 果

一、一般情况

本研究共纳入196例CAP患者，其中普通病房患者141例，RICU患者55例。男性130例(64.7%)，女性66例(35.3%)，平均年龄66(51～77)岁。存活171例，30d死亡率为12.7%，所有患者的平均住院时间为12(7～18)d。存活组与死亡组在年龄、呼吸频率、心率、意识障碍、机械通气等方面存在统计学差异(P<0.05或P<0.01)(见表1)。

二、CURB-65、A-DROP、q-SOFA和NLR四种评分方法对CAP患者30d死亡率的预测

CURB-65、A-DROP、q-SOFA和NLR四种评分方法的AUC值分别为0.73、0.63、0.69和0.69，CURB-65预测值最高，A-DROP预测值最低，差异均具有统计学意义(P<0.05或P<0.01)(见图1，表2)。但4种评分方法之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

图1 4种评分系统预测死亡率的ROC曲线

讨 论

CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病之一。早期、精准的风险分层不但可为医生提供诊疗建议，进而避免治疗不足或过度医疗的情况，缓解医疗资源紧张的现状，还可有效提高重症患者的生存率[8]。本研究中，196例CAP患者死亡率为12.7%，略高于相关文献的报道[9]，可能与纳入RICU的CAP病例占比高，患者高龄，基础疾病较多，或少数危重病人未能及时识别有关。

表1 196例CAP患者的临床资料

表2 4种评分方法对CAP患者30d死亡率的预测

CURB-65评分系统是英国胸科协会改良的肺炎评分，评分标准包含意识状态、呼吸频率、血尿素氮、收缩压和年龄，共五项指标。由于观察内容少，易于评分，因此逐渐被临床医师接受[10]。人们最先发现NLR水平与非小细胞肺癌患者预后呈负相关，是肺癌的独立危险因素[11]。在扩大研究范围后发现NLR大于7的菌血症患者死亡风险高，由此提出NLR可用于独立标记菌血症[12]。本研究分析了196例CAP患者的临床资料，用4种临床常见的评分方法预测其30d死亡率，比较其优缺点及临床价值。结果显示CURB-65预测CAP患者死亡的最佳截断值为3，曲线下面积为0.73，敏感性为74%；NLR最佳截断值为8.5，曲线下面积为0.69，敏感性为70%，基本与相关文献报道一致[13]，表明CURB-65和NLR在CAP的病情评估中有一定意义。

qSOFA评分主要用于脓毒血症严重程度评分，包括GCS、呼吸频率以及收缩压三项，该评分系统与简化的CRB-65评分类似，但各指标临界值不同[14]，因此临床可见将qSOFA评分用于CAP严重程度及预后评估的相关报道。本研究中q-SOFA的最佳截断值为2，曲线下面积为0.69，敏感性为69%，预测效能略差于CURB-65和NLR，但三者间差异无统计学意义。A-DROP评分最初由Miyashita N等人代表日本呼吸病学会(JRS)发表的用于诊断重症肺炎的指南，提出了年龄(A)，尿素(D)，氧饱和度、氧分压(R)、意识定向障碍(O)及血压(P)，每一项代表1分[15]，组成A-DROP评分，在日本得到全面推广。同属于亚洲国家，A-DROP评分理应适应我国人群，但目前国内关于此评分系统的研究甚少[16]。本研究发现A-DROP的最佳截断值为2，曲线下面积为0.63，敏感性为62%，预测效能低于CURB-65、NLR和q-SOFA，这与Fukuyama等人的研究结果不符[17]，分析原因可能与本研究纳入的病例多为老年患者、合并基础疾病多，且为单中心研究，样本数量偏少，存在选择偏倚等因素有关。

综上所述，CURB-65、A-DROP、qSOFA和NLR评分均可用于评估CAP患者的病情严重程度，且各有利弊。预测效能CURB-65最佳，NLR、qSOFA和A-DROP次之。CURB-65和NLR由于包含血尿素氮、中性粒细胞和淋巴细胞计数等血清学指标，在社区医院及急诊应用中受到限制，但其敏感度高，可作为后期观察指标，随时指导治疗方案的调整；qSOFA评分指标少、操作简单，效能与NLR、CURB-65相当，能够帮助医生快速判断CAP患者病情，选择最佳诊疗措施，降低高危患者的死亡率，因此可作为CAP患者病情严重程度初始评估的首选评分系统。