胸腔镜肺叶切除术与肺段切除术治疗早期肺癌的临床分析

戚胜波 刘永靖 陶宇 韩浩 彭磊磊 于奇

肺癌是常见的恶性肿瘤，相关研究显示我国2015年肺癌新发病例数高达73万，而全年因肺癌死亡人数高达61万，严重威胁我国居民生命健康[1]。虽然肺癌治疗方法取得了较大进展，但肺癌患者的预后却无显著提高，有研究显示肺癌5年生存率仅为15%左右。但早期肺癌进行手术治疗可使肺癌患者5年生存率提至40%以上[2]。开胸手术是传统肺癌手术，创伤大、损伤肺功能、恢复慢，影响患者生活质量。随着腔镜技术的不断发展以及加速康复外科的提倡，肺癌胸腔镜肺叶切除术以创伤小、胸壁肌肉损伤小的特点得到临床医生的认可[3]。最近的研究显示，肺癌胸腔镜肺段切除术在确保手术效果、加速患者康复的同时对肺功能的损伤较小[4]。因此，本研究探讨胸腔镜肺叶切除术与肺段切除术治疗早期肺癌的有效性及安全性。

资料与方法

一、 一般资料

选取我院2016年09月至2018年12月收治的早期肺癌患者75例，根据手术方式不同分为肺段切除组共34例和肺叶切除组共41例。纳入标准[5]：(1) 术后病理诊断为非小细胞肺癌，且根据UICC颁布的第八版TNM分期分期为Ⅰ期的患者；(2)年龄20～85岁, ECOG生活状态评分为0或1；(3)肿瘤直径≤2 cm，肿瘤C/T比>0.5；(4)无放疗或化疗史；(5)无同侧胸廓手术史；排除标准[5]：(1)存在活动性细菌或真菌感染；(2)存在其他部位肿瘤者；(3)怀孕期或哺乳期妇女；(4)存在精神疾病或认知障碍者；(5)无法控制的高血压、糖尿病；(6)严重心脏病史。

本研究经过本院伦理委员会批准同意，纳入研究的患者对本研究知晓，签署知情同意书。患者年龄48～77(58.31±7.54)岁；BMI:18.3～26.4(21.97±9.34) kg/m2；性别：男52例，女23例；手术部位：左上叶25例，左下叶12例，右上叶20例，右中叶2例，右下叶16例，病理诊断：鳞癌15例，腺癌55例，其他5例；肿瘤直径0.8～2(1.49±0.38)cm；临床分期：Ⅰa 期46例，Ⅰb期29例；合并症：高血压7例，糖尿病4例，冠心病4例；2组患者一般临床资料具有可比性，P>0.05(见表1)。

二、手术方法

(1)肺叶切除组采用标准肺叶切除术式。(2)肺段切除组患者术前及术中进行准确定位，游离暴露、离断段内动脉、静脉、气管(离断顺序根据术中具体情况判定)，夹闭段内支气管运用肺膨胀-萎陷法标记手术需切除的肺段区域，注意切缘距离肿瘤应>2 cm，必要时可切除邻近肺段组织，肺段切除完成后常规清扫淋巴结。

三、观察指标

(1)观察两组手术相关指标(手术时间、术中出血量、胸留置管时间、胸腔引流量、住院时间、并发症等)；(2)疼痛按照数字分级法(NRS)：此法是由0～10共11个数字组成，代表不同程度的疼痛，病人用0～10这11个数字来描述自身的疼痛程度，数字越大代表疼痛强度越强。疼痛程度分级标准为:0：无痛；1～3：轻度疼痛(活动无障碍)；4～6：中度疼痛，

表1 一般临床资料比较

能够忍受；7～9：重度疼痛(严重活动受限)；10:剧痛(完全不能活动)[6]。(3)记录患者术前、术后3个月肺功能的变化情况；(4)生活质量采用健康调查简表(SF-36)：此量表共36个条目，涉及生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康、精力、社会功能、情感职能、精神健康8个领域，每个领域得分越高表明越好。计分方式根据各条目不同权重，计算各条目计分之和，分别得到分量表粗积分，由粗积分转化为标准分[7]。(5)随访观察患者复发率及术后1年生存率。

四、 统计学分析

结 果

一、手术相关指标比较

2组患者淋巴结切除数、并发症发生率均无统计学差异，P>0.05。肺段切除组术中出血、胸腔引流量、胸管留置时间、抗生素运用时间、住院时间、住院费均低于肺叶切除组，但手术时间长于肺叶切除组，P<0.05(见表2)。

二、VAS评分比较

2组患者术前及术后3个月VAS评分无统计学差异，P>0.05，而术后3d肺段切除组VAS低于肺叶切除组，P<0.05(见表3)。

表2 手术相关指标比较

表3 VAS评分比较

三、肺功能比较

2组患者术前FVC%、FEV1(%)、MVV(%)无统计学差异，P>0.05，术后3个月肺段切除组FVC%、FEV1(%)、MVV(%)高于肺叶组，P<0.05(见表4)。

四、SF-36比较 2组患者术前SF-36评分无统计学差异，P>0.05，肺段切除组患者生理机能、精力、社会功能、精神健康的评分明显高于肺叶切除组，P<0.05(见表5)。

五、复发率及术后1年生存率

肺段切除组复发率8.8%(3/34)、1年生存率91.2%(31/34)，肺叶切除组复发率4.8%(2/41)、1年生存率90.2%(37/41)。2组复发率、1年生存率相比，均无统计学差异(χ2=0.465，P=0.495；χ2=0.019，P=0.890)。

讨 论

对于早期肺癌以外科手术治疗为首选，传统外科手术治疗需要做一个25～30 cm的切口，不仅胸壁肌肉广泛受损，而且限制胸廓运动，影响患者肺功能。随着胸腔镜技术的发展，胸腔镜肺癌切除术以其创伤小、恢复快、对肺功能影响较小的特点为临床医生有青睐，更符合加速康复外科的理念[8]。

胸腔镜下肺叶切除加淋巴结清扫术被认为是肺癌早期治疗的标准术式，胸腔镜下肺叶切除保证切除的范围，手术难度较小的特点，但也是由于切除范围较为广泛，尤其肺功能的影响相对较大，手术适应症较为严格。基于患者考虑的原则，在确保肺癌根治同时尽可能的保留正常组织，对提高患者术后生活质量意义重大[9]。因此，胸腔镜下肺段切除术应运而生。Shiraishi T等[10]于2004年成功完成了首例胸腔镜下肺段切除术，术后患者效果较好。郑鑫林等[11]Meta分析显示胸腔镜下肺段切除与肺叶切除术后复发率及并发症效果差异不显著，但胸腔镜下肺叶切除术，术中失血量、胸管引流时间等指标高于肺段切除。因胸腔镜下肺段切除术相对复杂、对术者要求较高，也有学者认为此种术式可能增加患者术后肺漏气概率及复发率[12]。本研究基于此探讨肺癌患者胸腔镜下肺叶切除术与肺段切除术效果及安全性。

表4 肺功能比较

表5 SF-36比较

手术时间是手术复杂程度的一定体现，本研究发现肺段切除手术切除时间长于肺叶组，此结果表明肺段切除术相对复杂和困难，主要表现在(1)肺段中血管细小，对术者血管游离技术要求较高；(2)对段间间隙辨别要求高。因此在开展此类手术时，应要求术者精确的掌握肺部解剖结构、熟练运用血管分离技术。术中出血、胸腔引流量、胸管留置时间、住院时间等指标间接可反映手术对患者创伤大小及术后患者恢复情况。本研究发现肺段切除术后术中出血、胸腔引流量、胸管留置时间、抗生素运用时间、住院时间等指标明显低于肺叶组。此研究结果与过往研究结果相似，肺段切除的组织较少，对患者创伤较小，有利于患者恢复，从而减少患者住院时间及住院费，减轻患者负担[13]。疼痛是手术后常见的症状，尤其是胸部手术后。疼痛会引起一系列病理生理改变，如增加体内儿茶酚胺、皮质激素、醛固酮等激素的释放，同时刺激交感神经引起血压、血糖升高，这些均可延缓患者康复[14]。本研究发现术后肺段切术后3d患者疼痛评分低于肺叶切除组。并发症是评价手术安全性的指标之一，本研究发现肺段切除后患者肺漏气的发生率相差不大，此研究结果与庞文广[15]等结论相似，表明肺段切除安全可靠。

术后3个月，患者肺功能逐渐恢复并保持稳定，因此，本研究在术后3个月对患者肺功能进行比较发现，肺段切除患者术后3个月FVC%、FEV1(%)、MVV(%)高于肺叶切除组，可能由于(1)肺叶切除术中较多的正常肺组织被切除，而肺段切除术中尽可能多的保留了正常肺组织，以维持了肺功能。(2)肺叶切除后，剩余肺叶往往会发生膨胀式改变以代偿损失的肺功能，而这种改变可能会使支气管角度和形态发生改变，增加气道阻力，影响肺功能。而肺段切除组由于肺组织切除较少，膨胀式改变代偿发生较少，因此对肺功能影响较小。

孙奉昊[16]等研究发现肺癌术后生活质量发生明显下降，本研究中采用《SF-36量表》对2组患者术前和术后3个月生活质量进行评估，结果发现术后3个月肺段切除组生理机能、精力、社会功能、精神健康的评分明显高于肺叶切除组，此结果笔者认为可能与两患者术后肺功能恢复的差异有相关。笔者团队对患者进行了13～28个月，平均15.85个月随访研究，在随访研究中发现2组患者肺癌复发率、1年生存率均无明显差异。表明肺叶切除与肺段切除远期效果相当。

综上所述，胸腔镜肺段切除与肺叶切除手术效果及安全性相当，但肺段切除减少肺功能损伤，加快患者术后康复、降低术后疼痛、改善患者生活质量。同时此研究仍存在一定不足之处，纳入本研究的样本少，论证强度受到影响。本研究随访时间较短，最长随访年限也仅为28个月，仍需要随访观察以明确2种手术远期效果。