手指痛风性关节炎误诊1例

李建衡 胡彤宇 张丽芳

【关键词】 痛风性关节炎;手指;误诊;医案

痛风是一种代谢性疾病，引起急、慢性关节炎和肾脏损害。由于痛风性关节炎有鲜明的好发部位，因此非典型部位的痛风性关节炎漏诊、误诊时有发生。鉴于痛风发病率逐年上升的趋势，现将白求恩国际和平医院正定院区收治的1例延误诊治3年、已造成明显骨破坏的手指痛风性关节炎病例报道如下。

1 病例资料

患者，男，48岁，2016年11月23日就诊。患者因右手中指反复关节肿痛3年余求诊于我院手足外科。3年前患者出现右手中指关节肿大、疼痛，无发热，在基层医院先后按腱鞘炎、骨关节炎口服药物及外涂药膏治疗，病情稍缓解。3年来，中指关节肿痛反复发作，并逐渐加重，半年前肿大指体皮肤菲薄处曾破溃并挤出少量血性物，创面自行愈合。来院查右手正斜位DR片示右手中指近节指骨可见囊状透亮影，局部骨皮质变薄，周围软组织肿胀。影像示右手中指骨结核不除外。查右手MRI示右手中指近节关节处包绕团块状异常信号，T2WI呈混杂较高信号，夹有斑片状更高信号，T1WI呈等低信号，近节指骨骨皮质受侵蚀，骨髓腔变小，肌腱被包绕。影像示右手中指肿瘤。入院查体：右手中指近节指间关节粗大畸形，两倍手指粗细，皮肤暗红，皮下为不规则隆起的结节样物，质硬，指间关节尺侧皮肤有一直径0.5 cm大小的破溃口，瘢痕愈合，关节屈、伸均受限。实验室检查：血尿酸465.0 μmol·L-1，γ-谷氨酰氨基转移酶96 U·L-1。入院后在臂丛神经阻滞麻醉下行右手中指探查、肿物切除术。切开桡侧皮肤，见皮下为白色结晶样物质，包绕近节指骨远端及关节囊，并渗透入双侧指固有动脉、神经及屈指深、浅肌腱之间。彻底刮除结晶样物质，见近节指骨仅残存背侧骨皮质，关节囊开放，关节面侵蚀破坏。术后病理结果示痛风石。术后5 d复查血尿酸358.9 μmol·L-1，降至正常范围内。切口按时拆线，痊愈出院。

2 讨 论

2.1 发病机制 在关节炎的发病因素中，痛风占5%，而且60%～70%的痛风性关节炎首发于第一跖趾关节，病程中约90%累及该部位[1]，其余依次为踝、膝、腕、指、肘。痛风是单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病范畴[2]。日常饮食下，非同日2次空腹血尿酸> 420 μmol·L-1即可诊断高尿酸血症[3]。我国高尿酸血症患病率为8.4%～13.3%，随着生活水平的提高和饮食结构的改变，这一数字逐年上升，而且呈年轻化趋势[4]。据统计，我国男性高尿酸血症患病率为21.6%，女性为8.6%，已经与发达国家持平[5]。高尿酸血症是痛风的生化基础，血尿酸浓度超过人体生理溶解阈值时，就会形成尿酸盐结晶，引起急、慢性关节炎及肾脏等组织损伤。最新的流行病学统计显示，约10%的高尿酸血症会发展为痛风[6]。痛风在全球的患病率为0.6%[7]，我国为0.15%～0.67%[8]。炎症反复发作后局部组织呈慢性肉芽肿样改变，大量尿酸盐聚集，形成痛风石，成为痛风慢性期的特征性表现[9]。

2.2 临床特点 关节腔穿刺找到尿酸盐结晶是诊断痛风的金标准。X线检查急性关节炎期可见非特征性软组织肿胀，慢性期可见穿凿样、虫蚀样的骨质透亮缺损。MRI检查T1和T2加权图像呈斑点状低信号[10]。双能CT能清晰地显示尿酸盐结晶，敏感性和特异性高，有助于痛风的诊断和随访[11]。近20年来，肌肉骨骼超声发展迅速，高频探头可探测到尿酸盐沉积，能监测滑膜炎、积液、骨破坏和关节内聚集体等关节病变情况，痛风特异的超声表现包括双轨征和高回声的软组织沉积[12]。

2.3 治疗方法 依据欧美等国家风湿病学会和中华医学会风湿病学分会的痛风指南，痛风急性发作时一线药物建议选用秋水仙碱、非甾体抗炎药和糖皮质激素，必要时需几种药物联合应用。降尿酸药主要分两大类：①抑制尿酸生成药物，如别嘌醇、非布司他;②促进尿酸排泄药物，如苯溴马隆[13]。中医在治疗痛风方面积累了丰富的经验，且具有独特优势。依据中医病因机制，从调节脾肾入手，结合西医发病机制，配合使用降尿酸药物，已成为当前治疗痛风的一大趋势[14]。痛风石一旦形成，药物难以将其彻底去除，必要时需手术治疗，但是，对手术时机的选择目前还存在争议[15]。对于较大的痛风石、皮肤破溃不愈以及造成骨关节和肌腱不可逆损害时通常需手术治疗[16]，手术不受痛风活动期的限制，术前也无需使用降尿酸药物控制血尿酸水平[17]。手术时切除痛风石，松解肌腱粘连，矫正骨关节畸形。

2.4 经验教训 尽管痛风性关节炎特点鲜明，但遇到发病部位和症状不典型的案例时，漏诊、误诊明显增加。本例误诊时间较长，已造成不可逆的骨关节破坏，教训深刻，原因归纳为：①手指肿痛时轻时重，缓慢进展，疾病早期医患双方都缺乏严谨认真的态度，在基层医院仅凭经验按手指关节最常见的腱鞘炎、骨关节炎以及外伤、受风寒等给予对症治疗，未严格执行制度进行相关的实验室检查加以鉴别。②本次住院时，依据病变部位及影像学特点，DR、MRI分别误诊为骨结核和骨肿瘤，说明辅助诊断科室对痛风的认识程度和警惕性还不够高。鉴于痛风发病率逐年上升的趋势，继续医学再教育和知识更新实属必要。骨结核多累及脊柱、膝、髋等部位，X线特征性表现为区域性骨质疏松和周围少量钙化的骨质破坏病灶，伴有寒性脓肿;骨肿瘤多见于生长活跃的长骨干骺端，良性肿瘤呈膨胀性病损或外生性生长，恶性肿瘤病灶不规则，密度不均，边界不清，多有骨膜反应[18]。③问诊、查体等基础环节不认真。回顾病史，本例迁延3年，已具有痛风反复发作的突出特点。患者平素喜聚餐饮酒和烧、烤、涮等富含嘌呤類的食物，也有较高的痛风患病因素[19]。手术确诊后查体，右肘后部皮下可见一直径约0.6 cm肿物，质硬，活动度好，压痛不明显。肘部为痛风石的典型好发部位，入院体格检查出现疏漏。

综上所述，本例提示我们，详细询问病史，认真查体，及时完善检查，恪守循证医学的理念，是避免误诊误治的关键。

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收稿日期：2019-04-17;修回日期：2019-08-06