家庭医生团队式服务对社区高血压患者干预效果评价

刘电波，郑伯平，罗立颖，石美霞

（中山大学附属第八医院，广东 深圳 518000）

高血压属于社区常见慢性心脑血管疾病，多发于老年人群，暂无特效治疗方法，需长期服药控制血压水平。有研究显示，目前对非急性高血压患者，主要以日常居家自主管理治疗为主，但绝大多数患者对于疾病知识缺乏了解，普遍健康行为较差等多种因素，导致患者血压控制效果并不理想，增加高血压相关并发症发生风险[1]。因此，如何有效提高社区患者血压达标率，提升其健康行为水平尤为重要。本研究将家庭医生团队式服务应用于社区高血压患者，旨在探讨其对社区高血压患者干预效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年1月～2020年10月在本社康就诊且在家庭医生团队服务制签约的高血压患者200例，根据患者意愿进行分组，对照组100例中男56例，女44例，年龄61～79岁，平均（68.53±5.74）岁；干预组100例中男55例，女45例，年龄62～80岁，平均（68.23±5.78）岁。两组基础资料无明显差异，差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：①经相关标准确诊为高血压[2]；②在调查地社区居住满1年者；③生活自理者；④同意并自愿签订协议书；⑤认知、精神均无障碍者。

排除标准：①年龄≤18岁；②肝、肾功能障碍；③无其他心血管系统疾病患者；④存在沟通障碍者。

1.2 方法

对照组采用测量血压、健康宣教、饮食管理、嘱咐定期复查、用药规范等常规治疗。观察组100例以家庭医生团队式服务进行管理，具体如下：①全科医生1名为小队队长，2名护理及1名医师助理为队员，组建护理小队，并收集整理患者基础资料，为其制定个人专属档案，按个体差异及需求，制定个性化干预举措。②以患者的器官受损情况、血压等级、生活习惯、用药方式等，制定个体化综合防治方案，并向患者详细讲述实施方案的作用与意义，使其充分了解方案的必要性与价值，从而提升患者配合程度。③通过沟通的方式，了解患者疾病程度，并给予正确的引导，同时定期开展健康讲座提升患者及家属的健康知识认知，并通过微信对患者及家属推送高血压相关视频资料、健康知识、并发症预防等相关资料，加深患者相关专业知识的认知程度，增加患者及家属对疾病的认知，患者也可利用微信与护理人员进行沟通交流，增加治疗信心。④患者以微信打卡每日服药、反馈血压监测等情况，达到监督的效果，叮嘱患者适量多食水果、蔬菜，补充机体蛋白质，少吃高热量、高胆固醇及高脂肪的食物，根据血压变化及时更改治疗方案，提醒患者暗示复查。⑤定期对社区患者进行上门访视，通过面对面交谈了解患者血压控制情况及日常生活情况，针对存在的问题制定解决方案，详细记录每次随访情况。

1.3 观察指标

（1）对比2组患者血压达标率，血压低于140/90 mmHg视为达标；（2）采用自制问卷对两组患者入组时和入组3个月的用药知识、血压监测、饮食管理、运动管理进行测评，每项0～10分，总分40分，分数越高表明健康行为表现越好。

1.4 统计学方法

采用软件SPSS 21.02对此次数据进行分析，通过t检验，以（±s）表示，计数资料行x2检验，以率表示，差异有统计学意义为P＜0.05。

2 结 果

2.1 血压达标率情况

干预后，干预组的血压达标率94.00%，明显较对照组72.00%高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 血压达标率情况比对[n（%）]

2.2 健康行为评分结果

入组时,两组患者健康行为评分无明显差异，差异无统计学意义（P＞0.05），3个月后，干预组血压监测、运动管理、用药知识、饮食管理等评分均较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 健康行为评分结果差异（ ±s）

表2 健康行为评分结果差异（ ±s）

注：与本组干预前比较aP＞0.05

组别 n 用药知识 血压监测入组时 入组3个月 入组时 入组3个月干预组 100 4.28±1.12 7.68±2.01a 3.51±0.75 8.12±2.14a对照组 100 4.32±1.08 5.01±1.59a 3.48±0.71 5.03±2.11a t 0.257 10.418 0.290 10.281 P 0.797 0.000 0.771 0.000

续表3 两组健康行为评分对比（ ±s）

续表3 两组健康行为评分对比（ ±s）

注：与本组干预前比较aP＞0.05

组别 n 饮食管理 运动管理入组时 入组3个月 入组时 入组3个月干预组 100 3.16±1.02 8.78±1.16a 3.56±0.52 7.68±1.26a对照组 100 3.19±1.06 5.76±1.23a 3.58±0.56 5.34±1.05a t 0.203 17.862 0.261 14.267 P 0.838 0.000 0.793 0.000

3 讨 论

高血压作为最常见的慢性病，与人们生活方式密切相关，随着生活节奏、作息习惯、生活压力等发生巨大变化，高血压发病率逐渐上升，且呈年轻化的趋势发展[3]。据调查显示，目前治疗该病尚无特效治疗方法，临床主要以药物治疗为主，虽能帮助患者迅速抑制血压水平，使临床症状得到快速缓解，但长期服药不仅易引发一系列并发症，还容易导致患者内心逐渐滋生不良情绪，影响治疗依从性。因此，如何帮助患者建立良好生活方式，提高血压达标率是此次研究的目的所在。

家庭医生团队式服务作为新型管理模式，被应用于社区高血压患者管理治疗中，通过制定一系列完善且针对性强的健康管理方案，利用人性化管理模式对患者日常生活进行监督、干预，使其保持健积极的心理状态面对治疗过程[4]。通过健康知识普及，促使患者及其家属能迅速加深对疾病的知识的了解程度，增加患者和家属的配合度。同时医护人员根据患者身体状况，制定出更加贴合实施方针，依照患者自身血压状况再细化操作手段。通过细心讲解有效加深其对遵医用药的重视性，从而促进血压控制效果的作用。家庭医生团队式服务由坐诊社区服务中心转变为上门提供家庭服务，更加直接的介入管理患者日常生活，改善其不良健康行为，同时通过科学合理的方法改善患者饮食、生活及用药习惯[5]；利用电话或微信，与患者保持密切联系，使患者及家属能够随时与医护人员更好进行沟通交流，避免不良情况发生；通过制定适当的健康运动项目，以此促进患者恢复，提高其治疗效果[6]。有研究表明，家庭医生团队式管理模式下，不仅可帮助患者有效控制血压水平，还可改善其健康行为，使患者拥有更加健康的体魄面对治疗，能够促进其康复效果[7]。本研究结果显示，入组3个月时，干预组药知识、血压监测、饮食管理、运动管理等健康行为评分均较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05），通过干预可提升患者健康行为水平，可有效改善其身体及心理状况，提升治疗效果；干预组患者干预后血压达标率94.00%，明显较对照组72.00%高，差异有统计学意义（P＜0.05），表明患者健康行为得到提升，可帮助患者控制血压水平，进一步证实，利用家庭医生团队式服务提升健康行为，从而提高血压控制效果，利于远期预后。

综上所述，家庭医生团队式服务不仅能提升患者健康行为，还能有效提高患者血压控制达标率，值得推广。