早期后路单侧BDBO治疗儿童半椎体畸形

刘军伟，胡伟明，刘福云，李新伟

（郑州大学第三附属医院小儿骨科，河南 郑州 450052）

先天性脊柱侧弯(Congenital scoliosis，CS)是由椎体形成及分节障碍导致的脊柱不对称性生长，其中半椎体是造成先天性脊柱侧弯的主要原因。随患儿生长发育，脊柱畸形常常会迅速加重，进而影响脊柱冠状面及矢状面的平衡及生长发育。因此，早期手术来矫正并阻滞脊柱畸形至关重要[1-3]。目前多种截骨术用于治疗CS，手术目的是在矢状位及冠状位获得满意的脊柱平衡[4-7]。部分椎体-椎间盘-部分椎体截骨术（Bone-Disc-Bone Osteotomy，BDBO）是指楔形切除部分椎体、椎间盘及与它相邻的骺板[6-7]。作者采用后路单侧BDBO早期治疗儿童CS并对其疗效进行了分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2003年1月—2016年6月收治的26例行BDBO的CS患儿，男15例，女11例，手术年龄1.5岁～11岁，平均5.2岁。术前均行全脊柱正侧位X片、左右Bending位X片、全脊髓MRI、畸形段CT等确定脊柱畸形类型。

1.2 手术方法

麻醉成功后，患儿改为俯卧位，安装术中电生理监测电极，常规消毒铺巾。先在拟定半椎体棘突后方正中行纵切口1～2 cm，C型臂透视定位，确定半椎体棘突、横突、椎弓根，骨膜下暴露拟定固定椎体椎弓根并置钉，近端最上方椎弓根暴露时保护临近关节突关节，打开半椎体上下椎板，根据年龄、畸形程度等采用1个Ⅰ～Ⅲ型BDBO，甚至2～3个BDBO(相当于Schwab5、6级截骨[4])，截骨时对侧上临时棒固定预防脊柱移位损伤脊髓。术中保护神经根，暴露半椎体并切除，放置预弯棒，旋棒后，凸侧加压，凹侧撑开（在置钉及矫形过程中时刻注意神经电生理监测波幅变化），C型臂透视畸形矫正至理想程度，将自体骨及人工骨修复材料植于钉棒周围，放置引流管，关闭切口。术后支具固定6个月，术后第1周、3个月、半年、每年分别拍全脊柱正侧位X片，随访3年～16年，平均8.6年。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，术前、术后3个月及末次随访Cobb角数据不符合正态分布，用中位数及四分位数表示，用非参数检验进行统计学推断，以α=0.05为检验水准。

2 结 果

先天性脊柱侧弯15例，先天性脊柱后凸4例，先天性脊柱侧凸后凸7例，Ⅰ型CS 17处，Ⅲ型CS 13处，胸段半椎体18处，胸腰段半椎体5处，腰骶段半椎体7处，合并脊髓拴系综合征、脊髓纵裂等神经管畸形10例。腰骶段半椎体7处中6处行1个Ⅰ型BDBO，另1处2个BDBO(Schwab 5级截骨)，2个BDBO共20处，3个BDBO(Schwab 6级截骨)4处。26例患儿平均手术时间217 min（162～368 min），术中出血量平均406 ml(297 ml～675 ml)。术前、术后3个月及末次随访冠状位侧弯矢状位后凸Cobb角四分位数及两两比较P值如表1所示。经统计学处理，术后3个月及末次随访时Cobb角与术前相比、末次随访与术后3个月Cobb角相比均有统计学意义（P＜0.001）。手术过程均未发生脊髓损伤，随访过程中，椎弓根骨折1例，1例术后1年2个月因手术切口感染不愈合行脊柱内固定钉棒取出术，2例末次随访时Cobb角较术后无明显改变，23例末次随访时脊柱畸形情况进一步改善，所有患儿术后均未发生神经系统并发症、假关节等现象（表1、图1）。

表1 冠状位及矢状位术前、术后3个月及末次随访Cobb角四分位数及P值

图1 患儿，女，1岁半，Ⅲ型CS并发Ⅱ型SCM，T9左侧完全分节半椎体T8-12右侧分节不良（图a,d），纤维束切除拴系松解一期后路T9 5级截骨(图d线，等于2个BDBO)T8-T10凸侧单侧内固定，术前侧弯Cobb角43°（图a，d），术后1年17°（图b），术后12年7°（图c,e）。

3 讨 论

儿童CS不同于成人，虽然畸形柔软，但其进展快，代偿弯可转变为结构弯，从柔软变僵硬，影响心肺功能甚至损伤脊髓，需早期手术治疗[8]。现常用截骨来矫正畸形。截骨方法包括：Smith-Peterson截骨术（SPO）、Ponte截骨术（PO）、经椎弓根椎体楔形截骨术(PSO)、BDBO、后路椎体切除术（PVCR）。可对矢状面和冠状面畸形进行矫正。选择合适的截骨方式取决于畸形类型、严重程度和手术目的。SPO是通过切除脊柱后方的韧带及小关节，从而达到松解矫正的目的，此方法操作简单，安全性高，单节段的SPO只能纠正10°，该术式容易造成截骨面假关节形成、椎体骨折及前方胸腹腔损伤[9]。PO是在SPO的基础上进一步扩大松解，延伸咬除上下椎板边缘[10]。PVCR技术是经后路切除一个或多个脊柱三柱结构，然后通过器械实现脊柱重塑矫形，此法具有较高的矫正率，但易出现神经并发症[7]。

BDBO最早是由Scudese and Calabro提出，手术方式为楔形切除部分椎体、椎间盘及与它相邻的骺板[5]，适用于椎间盘为畸形的顶点或旋转轴中心的脊柱畸形，此类手术最初主要用于以脊柱后凸为主的畸形，Gokcen B等首先报道了儿童脊柱侧凸及侧后凸的矫正[7]。依据切除椎弓根或保留椎弓根可将BDBO分3型：Ⅰ型是对椎间盘上方椎弓根以下椎体结构、椎间盘及下方椎体上层骺板进行楔形截骨，矫正率最低，约35°；Ⅱ型是切除下方椎弓根平面椎体、上方椎体到松质骨，矫正率中等；Ⅲ型是切除下方椎弓根平面椎体，上方椎体切除临近椎弓根，矫正率最高，约60°[6]。2014年Schwab F[4]等按解剖学系统性地将报道过的各种脊柱截骨归纳为6级，1级类似SPO，2级类似PO,3级为PSO,4级类似2型BDBO，5级因为切除了2个椎间盘及其相邻终板，等于2个BDBO，6级最多可切除3个椎间盘及其相邻终板，类似3个BDBO。儿童的终板包含骨骺，1个BDBO相当于阻滞了一个椎体的生长，2-3个BDBO相当于阻滞了2-3个椎体的生长能力。3种类型中Ⅰ型BDBO矫正率最低但保留了所有椎弓根，手术创伤小，作者用于婴幼儿轻度畸形（Cobb角小于35°）的短段固定，尤其适用于腰骶部半椎体矫正。

儿童腰骶部半椎体位置特殊且对躯干畸形影响较大，因下方的骶椎无代偿能力，近端的胸腰椎产生原发弯2倍的继发性代偿弯以保持躯干平衡，随年龄增长，侧弯必然加重，甚至代偿弯延伸至上胸椎，因此，腰骶部半椎体更需早期手术治疗[1]。作者有7例腰骶部半椎体，6例早期行Ⅰ型BDBO，1例10岁患儿后凸90°，因治疗晚畸形重行Schwab 5级截骨（2个BDBO），术后后凸20°，矫正78%。由于BDBO术后截骨面是松质骨对松质骨，愈合好，减少了假关节的形成，并且稳定性更高。Domanic等人报道的Ⅲ型BDBO治疗严重脊柱后凸病人，平均矫正度数为49°[12]。在某些情况下，Schwab 5级和6级截可代替PVCR，如：在胸腰段及腰椎畸形治疗中，与PVCR相比，其手术创伤小，术中出血少，避免脊柱短缩引起脊髓皱褶出现神经症状，且神经根损害发生率较低，并且其矫正率与PVCR相当，因此，对于胸腰段及腰椎严重畸形的患儿，2-3个BDBO可代替VCR取得相同的矫正效果[7]。作者26例CS患儿无脊髓损伤，长期随访无假关节发生。对Cobb角大于35°的CS患儿，尤其是III型CS作者选用Schwab 5级截骨，相当于2个BDBO。2个半椎体或畸形更重的III型CS选用Schwab 6级截骨（相当于3个BDBO）。在儿童CS中，由于BDBO切除了骺板，加上内固定器械的植入，不仅可以立即矫正畸形，而且具有进一步矫正的特点。例如图1患儿，T9 左侧半椎体III型CS,Schwab 5级截骨单侧钉棒内固定，切除了半椎体畸形立刻矫正，同时切除了T8左侧远端骺板和T10左侧近端骺板，相当于阻滞了2个椎体生长能力，左侧T8,10内固定，右侧虽然T8-12分节不良，术后3个月到术后12年侧弯Cobb角又进一步矫正10°，从17°到7°，恢复正常。随访患儿中，有1例因术后反复刀口感染不愈合行内固定取出术，考虑可能患儿年龄小、体重低、营养差、术中出血较多、植入内固定排异所导致，因此对于术后的患儿，治疗上需加强营养支持治疗。

脊柱后路单侧BDBO更适合于早期治疗儿童先天性脊柱畸形，且随年龄增长，畸形能得到进一步矫正。除了适用于畸形顶点位于椎间盘，更适合用于腰骶段半椎体的先天性脊柱畸形，可减少固定椎体节段，值得在临床中推广应用。