延续护理在围绝经期脑卒中患者运动功能康复中的应用

陈玉荣 刘春凡 张振香 韩 冰

1)郑州市第一人民医院，河南 郑州 450000 2)郑州大学护理与健康学院，河南 郑州 450000

随着疾病谱从传染性疾病向慢性非传染性疾病的改变，脑卒中已经成为全球的公共卫生问题之一[1]。据国家卫生健康委统计我国脑卒中每年新发病例约200万，死亡人数超150万，是我国居民第一位死因[2-3]。我国脑卒中发病呈逐年上升态势，超过75%的脑卒中患者会留有不同程度的肢体残疾，为社会和家庭带来严重的经济负担[3-5]。特别是处于围绝经期(Perimenopausal Period)的45～55岁女性因体内激素紊乱，雌激素分泌减少，导致心脑血管疾病风险增加[6]。何祺[7]在对不同性别脑卒中高危因素暴露年龄分布的研究预测，预测女性脑卒中高危因素暴露年龄分布在50岁左右。近年来，处于此期的女性脑卒中发生率有超过男性的趋势；患者一旦发病，病情的发展及预后远比中老年患者更为严重。源于女性患者心理较为细腻，受自身激素水平的影响，对突发事件的应对能力较男性差，脑卒中对她们可谓是灭顶之难。目前多数患者在三级医院进行急性期治疗后选择回归家庭，但由于医院护理人力有限，患者居家康复期间缺乏专业的康复知识，其家庭照顾者在为其提供持续、科学的照护行为方面也存在困难[8-9]，如不及时进行科学系统的康复锻炼，甚至可出现继发废用性综合征。据相关研究报道，有30%～60%的脑卒中患者没有接受系统的康复治疗[10-12]。因此，关注围绝经期女性脑卒中患者这一特殊群体，由家庭医生签约医护团队对患者开展后续社区延续康复护理，指导患者进行肢体运动功能康复训练，从而提高患者的生活自理能力就显得尤为重要。本研究采用Barthel指数评分评价围绝经期患者的自理能力，采用Fugl-Meyer指数评价运动功能水平。

1 对象与方法

1．1研究对象本研究选取2016-01—2017-12 56例急性脑卒中康复出院转诊回社区卫生服务中心的围绝经期患者，其中29例诊断为脑血栓，27 例为脑出血；年龄44～60(45.5±3.5)岁。在研究对象中左侧偏瘫者25例，右侧偏瘫者28例，双侧瘫痪者3例。上述患者均为初次发生脑卒中人员，她们均无明显认知障碍情况，56例符合脑卒中诊断标准，并经头颅CT或磁共振证实，确诊时间大于1个月；排除存在严重认知障碍及临终患者，参与患者均自愿参与本次调查。本研究为患者建立专项慢性病管理档案，把56例围绝经期脑卒中患者，根据随机数字表法分为研究组28例和对照组28例。针对患者病情、出院时Barthel指标和 Fugl-Meyer运动功能评分结果进行对比，分析差异有无统计学意义(P<0.05)。

1．2研究方法

1．2．1 对照组：要求出院后遵循医生开具的出院指导进行常规的运动功能康复训练，包含体位摆放，床上训练，站位及坐位平衡训练，步行训练，上、下楼梯训练，语言训练及日常生活活动训练；每次治疗30～40 min，每日2～3次进行肢体运动功能康复训练，如有不适及时就诊。观察组患者，除采用上述运动功能康复训练外，还根据个体不同程度的肢体功能障碍及心理情况，实施社区个体化延续护理。

1．2．2 护理流程：(1)首先组建包括责任护士、家庭医生医护团队及健康管理师等组成的延续护理团队，制定康复训练计划，建立围绝经期脑卒中患者专项健康档案，科学系统指导康复锻炼；(2)出院前1周有责任护士选择适合的方式对患者及照护者进行出院康复知识及康复操作技能指导，出院前评估知识掌握情况，与患者共同制定出院后的康复目标并转诊至社区；(3)出院后7 d，由延续康复护理团队实行定期进行家庭访视，筛查脑卒中复发相关危险因素，针对相关危险因素制定对应康复训练内容；了解及掌握患者健康目标完成情况进行社区康复指导及心理安抚；(4)出院后1个月延续康复护理团队通过上门访视，指导其康复治疗期间相关注意事项及处理措施等；(5)每3个月延续康复护理团队通过电话或上门访视，进行康复治疗期间相关注意事项及处理措施等。团队护士指导围绝经期患者除进行康复治疗训练时间外，在其余时间也应该保持偏瘫肢体处于抗痉挛的良好体位。在满足患者基本生活需求的同时，鼓励患者自愿参与日常生活能力(activies of daily living，ADL)训练。指导患者通过训练其循序渐进，逐渐达到生活能力能够全部自理。

1．2．3 心理护理：由于多数围绝经期患者系突然起病，身体从正常状态一下子转变为卧床不能自理或部分自理，甚至存在语言障碍和肢体障碍，需要事事依赖家人。此时的患者情绪会变得烦躁、易怒、不配合。为此，通过经常了解患者及家属心理状态，帮助患者学会对个人情绪的调控；多介绍一些患者康复治愈成功的案例，鼓励患者树立信心战胜疾病；在沟通时力求做到通俗易懂，指导可配合手势或图片以促进理解；鼓励照护者要多关心体贴患者，时常给患者以安慰和关心；在ADL 训练中，对于患者的任何微小进步，医护人员都应给予鼓励，使其自觉配合康复治疗，确保按时完成康复计划。

1．3疗效评价围经期脑卒中患者实施延续护理3个月后，采用Barthel指数评分及简化Fugl-Meyer运动功能积分评估患者日常生活(ADL)能力和运动功能。其中患者自理能力评分：≤ 40分为完全或大部分依赖他人；41～60分为部分依赖他人；≥ 61～99分为基本自理(轻度依赖)；100为无需依赖。患者运动功能评分：<50分为严重运动障碍，50～84分为明显运动障碍，85～95分为中度运动障碍，96～99分为轻度运动障碍。

2 结果

2．12组围绝经期脑卒中患者的Barthel指数比较出院时2组内对比差异无统计学意义(P>0.05)；通过社区康复护理干预后，与出院时相比，出院3个月、6个月、12个月观察组患者身体自理能力高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表 1。

表1 2组患者Barthel指数比较 (分，

2．22组围绝经期脑卒中患者的Fugl-Meyer运动功能评分比较出院时2组内对比差异无统计学意义(P>0.05)；与出院时相比，出院3个月、6个月、12个月2组患者运动功能积分康复评分相关指标均有所上升，且观察组患者各项评分指标均要高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表 2。

组别n出院时出院3个月出院6个月出院12个月观察组2837.91±5.0746.98±4.7058.62±5.0776.31±5.00对照组2838.03±5.0840.71±5.6542.91±6.0245.31±6.46t值0.806-15.335-26.574-40.296P值0.423<0.001<0.001<0.001

3 讨论

脑卒中已成为危害我国人民健康最为严重的疾病之一[13]。相关研究显示，处于围绝经期这一特殊时期的女性，伴随围绝经期症状程度的加重，脑卒中患病率也在增加。年龄在45～54岁的围绝经期妇女与同龄的男性相比，卒中比例显著增高[14]，发病率是男性的2倍，且死亡和致残率明显高于男性。围绝经期女性由于生活中突发脑卒中事件，导致个人失去工作和生活能力，大多难以接受疾病现状；另外加上家庭、社会及个人心理压力，极易出现抑郁、焦虑等负性情绪，严重影响患者的身心健康及治疗康复，同时也给家庭和社会带来了沉重经济负担。有研究证实，在脑卒中急性发病后功能恢复的最快时期，特别是开始3个月开展早期延续康复护理，可刺激机体细胞产生功能代谢，促进肢体功能尽早恢复。而围绝经期女性因肢体功能障碍所带来的负面情绪及生活不便将直接影响其主动参与康复锻炼的行为，降低康复锻炼的依从性[15]。由于社区患者专业康复知识缺乏，加上社区配套康复资源有限，故开展患者出院后延续护理干预是关系到社区围绝经期脑卒中患者日后生活质量高低的重要措施。

本研究显示，实施延续护理干预后，观察组的围绝经期患者Barthel指数、Fugl-Meyer指数两项相关评价指标均有显著改善，患者生活质量也得到明显提高，证实了实施连续护理可有效提高脑卒中患者的自理能力，改善患者肢体运动功能及提升ADL水平。反之，患者的ADL水平有进一步退化的风险。相关研究指出，延续护理团队成员应为脑卒中患者制定系统性的康复训练计划[16]。通过把康复相关适宜技术运用到社区基层，进入家庭对患者及照护者进行康复知识宣传，管理脑卒中相关危险因素。针对具有不良生活方式的患者，指导其限盐限油、合理膳食、保持情绪平衡，可提高患者康复治疗的依从性，可很大程度上降低脑卒中复发和死亡[17]；研究已证实，有效控制脑卒中的危险因素可有效预防脑血管病的发生及复发[18-19]，延续护理团队成员通过教会患者和照护者掌握居家康复训练的技巧，告知患者正确姿势体位的摆放及如何进行康复训练，使之能在社区和家庭继续康复训练[20-22]，利于患者恢复肢体运动功能。另外对患者心理上的支持与治疗对脑卒中康复有明显的促进作用，团队成员在入户进行随访指导时，鼓励照护者积极协助参与患者康复训练过程[23]。入户随访时要善于引导患者述说自己内心真实感受，了解其在脑卒中康复训练中遇到的问题和想法，帮助其有效地降低焦虑、抑郁等消极情绪，增强积极情绪以缓解压力[24]，有效提升患者自我效能感，使其积极配合康复提升生存质量[25]，尽早最大限度地回归社会。

实施延续护理，通过对社区围绝经期脑卒中患者进行规范康复训练、健康生活方式干预及心理护理，可促进患者肢体运动功能及日常生活自理能力的恢复，使其逐步最大限度地恢复或重建功能，有效减少了并发症的发生，值得在基层社区推广应用。