镜像疗法结合循经按摩对脑梗死偏瘫患者上肢功能的疗效观察

温丹果 袁洪霞 石国凤 代燕燕 覃欣倩 马小雯

1)贵州中医药大学护理学院，贵州 贵阳 550025 2)遵义市中医院康复科，贵州 遵义 563100 3)贵州中医药大学第二附属医院神经内科，贵州 贵阳 550001

脑卒中是全球高发的脑血管病，以缺血性脑卒中(脑梗死)居多，由于大脑血液循环障碍，易引发偏瘫、失语等并发症。脑卒中患者多并发上肢功能障碍，由于上肢动作精细，其康复难度较大，严重影响生活质量[1]。针对卒中偏瘫患者上肢功能康复这一难题，国内外康复专业人员做了大量相关研究，目前已经有较多干预措施，如生物反馈功能电刺激[2]、上肢机器人康复训练[3]、任务导向性训练[4]等，已被证实效果明显，但部分训练费用高昂，可能会加重患者的经济负担，或者操作复杂、对训练场地要求高，都会使患者的参与积极性和主动性有所受限。

镜像疗法是现代新兴康复手段，最早在20世纪90年代由国外学者提出，其集合了视觉、想象、模仿、运动等元素，利用视觉中的肢体镜像反馈激活人脑中的镜像神经元系统，重建患肢的运动功能[5]。镜像疗法简单、安全、廉价，在临床应用较广泛。循经按摩通过经络传导，能疏通经脉、协调脏腑气血、促进血液循环及神经功能恢复[6]，可有效促进偏瘫肢体功能恢复。二者用于卒中后肢体康复已经取得一定成效[7-9]。但既往研究鲜有将镜像疗法结合循经按摩用于脑卒中上肢功能重建的临床报道。本研究将二者结合应用于脑梗死偏瘫患者上肢功能的康复中，观察其疗效是否优于单独使用镜像疗法和单独使用循经按摩。

1 对象与方法

1．1研究对象选取2018-08—2019-08贵州中医药大学第二附属医院神经内科病房的脑梗死患者60例为研究对象。纳入标准：(1)确诊脑梗死；(2)脑梗死后生命体征稳定，病程<6个月；(3)年龄40～80岁；(4)单侧肢体功能障碍；(5)双眼视力或矫正视力>1.0；(6)无听觉障碍，神志清楚；(7)愿意参与本研究并签署知情同意书。

排除标准：(1)严重心、血管疾病及恶性肿瘤；(2)感知、理解、记忆、沟通等认知功能严重障碍；(3)严重的视觉及听觉障碍；(4)上肢有严重疼痛、痉挛及肌力严重障碍；(5)上肢有血栓形成。

运用随机数字表将患者分为镜像组、循经按摩组、结合组，每组20例，年龄40～80(60.63±9.87)岁。3组性别、年龄、偏瘫侧比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 各组患者一般资料比较

注：a为F值，b为χ2值

1．2干预方法3组患者均按照神经内科常规治疗及康复，如给予降压、护脑、安神等药物对症及支持治疗，常规康复措施如体位摆放及转移、运动治疗、上肢日常生活能力训练等，待患者病情稳定、生命体征平稳后进行以下康复锻炼。(1)镜像组：采用镜像视觉反馈康复训练。患者坐于靠背椅上，于其躯体矢状面放置一块30 cm×40 cm大小的平面镜在桌面上，患者双上肢放在平面镜两侧，健侧在平面镜面前，患侧在平面镜后，嘱患者注视自己健侧上肢的镜像，同时将肢体镜像想象成自己的患侧肢体，双上肢在独立或辅助下同时进行相同的动作。训练循序渐进，从远至近，从简单到复杂，从大关节到小关节，包括肩外展、内收、水平外展、水平内收、前屈、外旋、内旋，肘屈、伸，前臂旋前、旋后，腕屈伸、桡尺侧偏，指关节屈伸，各关节不同方向活动20次，再进行手部精细动作，如抓握木棒、拧螺丝等。(2)循经按摩组：釆取循经按摩法配合上肢关节活动度训练。患者仰卧于PT床，患侧置于床沿，治疗师坐于同侧。具体操作：循上肢手阳明大肠经从远心端向近心端拿捏患肢3遍，5～6 min；选取的穴位主要包括合谷、手三里、曲池、手五里、肩髃，每穴用拇指指腹逆时针环揉点按1 min，其中点按30 s，揉按30 s，力度以皮肤微热，患者有酸、麻、胀、痛的“得气”感觉为宜，共5 min；拿捏以关节为中心，直径>10 cm区域处的肌肉各2 min，包括肩关节、肘关节、腕关节区域处肌肉，共6 min；手指关节梳理2～3 min。循经按摩的同时配合上肢主被动关节活动度训练，包括肩外展、内收、水平外展、水平内收、前屈、外旋、内旋，肘屈、伸，前臂外旋、内旋，腕屈伸、桡尺侧偏及指屈伸，各关节不同方向活动10次。(3)结合组：采用镜像视觉反馈结合循经按摩康复训练方法。先予患者循经按摩，使其充分放松，再进行镜像疗法，具体实施方法同循经组循经按摩法及镜像组镜像视觉反馈康复训练法，各关节不同方向活动10次，二者结合训练约40 min。以上各组锻炼频率为1次/d，时长约40 min，一周5 d，共干预3周。

1．3评价方法分别于患者干预前、干预3周后进行上肢FMA、Ashworth、MBI的评定。Fugl-Meyer运动功能评定量表常用于测量卒中后肢体障碍，其信效度高。上肢FMA包括反射活动、协同运动、手指活动等10大项，根据病人不能完成、部分完成、充分完成分别得0分、1分、2分，总分66分；得分越高，运动功能越好。改良Ashworth痉挛评定把肌张力分成0、1、1+、2、3、4级，级数越高，肌张力越高。改良Barthel指数评定量表主要用于评价患者的独立生活能力，包含日常生活中穿衣、用餐、沐浴等10个项目，总共100分；得分越高，提示独立性越强，日常生活能力越好。

1．4统计学方法使用SPSS 17.0统计软件对所得数据进行录入及分析。计量资料首先进行正态分布及方差齐性检测，若均满足，则组内前后比较用配对t检验，3组间比较用单因素方差分析，再进行两两比较；不满足正态分布时用非参数检验。计数资料比较用非参数检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

干预前患侧上肢FMA、MBI评分及Ashworth痉挛评定比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；干预 3周后，3组患者患侧上肢FMA、MBI评分较干预前提高，差异均有统计学意义(P<0.05)；干预后结合组患侧上肢FMA、MBI得分较镜像组和循经按摩组更优(P<0.05)。干预后镜像组Ashworth痉挛评定结果较干预前差异无统计学意义(P>0.05)，循经按摩组及结合组Ashworth痉挛评定级别均降低，差异有统计学意义(P<0.05)；相比镜像组，干预后结合组Ashworth痉挛评定差异有统计学意义(P<0.05)。见表2、表3。

3 讨论

3．1镜像疗法对脑梗死偏瘫肢体功能康复的影响镜像疗法是现代新兴康复治疗手段，其基础是镜像神经元理论，多数学者认为其作用机制可能是中枢神经系统的可塑性、视觉反馈的有效性及激活镜像神经元[10]。人脑中有多个部位存在着镜像神经元，其具有独特的“映射”作用[11]，发挥了“观察-执行匹配”的机制，在运动学习的模仿、观察、想象过程中起重要作用[12-13]。镜像疗法集合视觉、观察、想象、模拟于一体，近年来被广泛应用于疼痛、卒中、周围神经损伤等病症，其应用于脑卒中患者肢体尤其是偏瘫上肢的康复中，能够提高肢体的运动功能及手指活动度[8，14]。本研究中镜像组干预后上肢FMA、MBI得分提高(P<0.05)，而Ashworth痉挛评定结果无明显差异(P>0.05)，说明镜像疗法可以有效提高偏瘫患者的上肢运动功能和日常生活活动能力，但对肢体痉挛改善无明显影响，与既往研究[15]结果相近。

表2 3组干预前后患侧上肢FMA、MBI评分比较 (分，

注：与干预后镜像组、循经按摩组比较，*P<0.05

表3 3组患者干预前后Ashworth痉挛评定比较 (n)

注：经两两比较，干预后结合组Ashworth痉挛评定结果与镜像组相比，*P<0.05

3．2循经按摩对脑梗死偏瘫肢体功能康复的影响循经按摩是传统的中医学疗法，遵循“整体观念”和“经络学说”。中医学认为，经络是人体结构的重要组成部分，是运行气血、联系脏腑、沟通里外的通路，人体通过经络和穴位有机联系在一起，进行全身物质和能量的交换。既往研究[9，16]认为，循经按摩可以放松肌肉，缓解精神紧张，消除肌肉酸胀痉挛，应用于脑卒中康复中可缓解肢体痉挛状态，降低肌张力，从而改善肢体功能。本研究显示，循经按摩组干预后Ashworth痉挛评定级别降低，上肢FMA、MBI得分提高(P<0.05)，说明循经按摩可以有效改善肢体痉挛，降低肌张力，提高偏瘫患者的上肢运动功能和日常生活活动能力，与既往研究[9，16]结果相近。本研究治疗方案所选取的手阳明大肠经，隶属于腑，循行在上肢前缘，属十二经脉，是气血运行的主要通道；而合谷、曲池、手三里、手五里、肩髃等穴位有治疗手指和肘臂挛痛、上肢麻木、半身不遂等功效。因此，循手阳明大肠经按摩，通过经络的感应传导，能舒筋利节、运行气血、协调阴阳、调节平衡，并能缓解肢体的痉挛及疼痛[17]，使偏瘫上肢的运动功能得到改善，进而提高用餐、梳洗、沐浴等日常生活能力。

3．3镜像疗法结合循经按摩对脑梗死偏瘫肢体康复的作用本研究显示，干预后结合组患者上肢FMA、MBI评分及Ashworth痉挛评定均较干预前改善，且上肢FMA、MBI的改善情况相比循经按摩组和镜像组更加显著(P<0.05)，说明镜像疗法结合循经按摩康复训练可以有效改善肢体痉挛，降低肌张力，提高偏瘫患者的上肢运动功能和日常生活活动能力，且疗效优于单独使用镜像疗法单独使用循经按摩。这可能是二者结合能起到互补及协同的作用，从而增强疗效。既往研究显示，镜像视觉反馈能刺激大脑皮质相应功能区，加快建立大脑侧支循环及修复受损组织，重组大脑皮质运动功能[18]，能提高偏瘫上肢的运动功能，但对肢体痉挛程度改善无明显影响[15]；而循经按摩通过局部刺激，能有效缓解偏瘫痉挛患者肢体痉挛程度，降低肌张力[16]。因此，二者结合，先采取循经按摩缓解肢体痉挛状态，再进行镜像疗法重建患肢的运动模式，可以增强卒中患者的康复疗效。

本研究为单中心研究，纳入样本量较少，干预及观察的周期较短，未来研究中应扩大样本量，延长干预及观察周期，以进一步探讨及验证镜像疗法结合循经按摩对脑梗死偏瘫患者上肢功能康复的远期疗效。

在镜像疗法的基础上结合循经按摩对改善脑梗死后偏瘫肢体痉挛、促进上肢运动功能和日常生活活动能力的恢复具有积极作用，二者结合康复疗效更佳，值得临床推广应用。