双胎妊娠合并感染性心内膜炎致脑卒中成功分娩1例

周法庭 朱晓丹 王春艳 郭 庆 崔缘君 田 飞 张 蓉

(1.三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院] 急诊科，湖北 宜昌 443003；2.宜昌市第二人民医院肿瘤医院 肿瘤外科，湖北 宜昌 443000)

1 病历简介

患者女，26岁，双胎妊娠25周，因“发热16 d，加重伴肢体无力、吐词不清2 d”于2017年8月16日就诊于我院急诊科。患者主要症状为发热，最高体温39.2℃，伴咳嗽、左侧肢体无力和吐词不清。发病前否认有疫区旅游史和禽类接触史，曾在当地医院行结核抗体、丙肝抗体、梅毒抗体及HIV抗体检查，均未见异常，予以头孢菌素抗感染治疗，症状亦无好转。我院急诊甲流快速检测为阴性，以“肺部感染，双胎妊娠”收入呼吸内科。

入科查体：患者意识清楚，吐词不清。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。颈强直3横指。左侧肢体肌力2级，肌张无明显增高。右侧巴氏征、霍夫曼征均为阳性，右侧膝腱反射亢进。双肺呼吸音稍粗，未闻及啰音。心律齐，心脏主动脉瓣听诊区可闻及收缩期杂音。患者既往有慢性乙型肝炎病史。实验室辅助检查提示：白细胞为9.94×109/L，中性粒细胞百分比为79%；降钙素原0.55 ng/mL；C-反应蛋白61 mg/L；血沉122 mm/h；N端脑钠肽前体4 510 pg/mL；D-二聚体1 941.67 ng/mL。肝功能提示：谷草转氨酶64 U/L，谷丙转氨酶312 U/L。

初步诊断：①不明原因发热：颅内感染？肺部感染？②脑卒中？③孕25周 双胎妊娠；④急性心力衰竭；⑤慢性乙型肝炎。予以美洛西林抗感染、物理降温。请神经科、产科及ICU医师急会诊后，行颅脑MRI+MRA检查(见图1)，结果提示：脑干及右侧颞叶看见片状长T1长T2信号，高FLATR信号，DWI为高信号；右侧大脑中动脉中远段显影浅淡。考虑：①脑干及右侧颞叶急性梗死；②右侧大脑中动脉中远段闭塞。双侧颈动脉、椎动脉彩超、双下肢动静脉彩超和胎儿彩超均未见异常。心脏彩超检查提示：主动脉瓣二叶瓣畸形，左叶瓣赘生物形成(见图2)，瓣周脓肿可能性大；主动脉瓣重度反流，左心室增大，右房增大，三尖瓣轻度反流。因此，主要诊断考虑为：感染性心内膜炎。立即行外周血培养和药敏试验，组织相关科室(产科、胸心外科、神经内科、心血管内科和重症监护室)进行多学科会诊。考虑体外循环将降低胎盘血供，且手术对胎儿有影响，胸心外科暂不考虑手术，建议转重症监护室抗感染治疗。

转科后予以吸氧和间断性利尿，低分子肝素抗凝，苯唑西林联合头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗，复查INR、血常规和心脏彩超，关注胎动情况。患者发热症状仍无明显改善。8月19日加用达托霉素，8月20日患者发热及精神症状明显好转。于8月26日停用苯唑西林，复查颅脑MRI检查提示：右侧颞叶梗死范围缩小。然而连续9次血培养结果均为阴性，继续予以足量、足疗程抗生素治疗。9月2日患者转上海瑞金医院行主动脉瓣生物瓣置换术，但血培养及主动脉瓣赘生物培养结果均为阴性。术后左侧肢体肌力恢复到4级，返回我院急诊继续予以头孢曲松和达托霉素抗感染治疗。10月患者在我院产科顺利分娩两男婴。

2 讨论

妊娠合并感染性心内膜炎临床罕见，据报道其发病率仅为0.006%，而孕妇和胎儿的死亡率却高达22.1%和14.7%[1]。但是关于妊娠合并感染性心内膜炎的临床表现和治疗方案鲜有报道。一项文献综述报道了妊娠合并感染性心内膜炎患者的平均年龄为27.9岁，发热、咳嗽和呼吸困难最为常见，分别占73.8%、31.0%和26.2%[2]。受妊娠期生理性变化影响，妊娠合并感染性心内膜炎患者易出现急性心力衰竭、肺栓塞和脑卒中[3]。Kebed等[4]分析了妊娠期和产后感染性心内膜炎出现肺栓塞和脑卒中并发症的比例分别为23.3%和12.2%。

感染性心内膜炎病原菌以葡萄球菌和链球菌为主，部分妊娠合并感染性心内膜炎的患者仅通过抗感染治疗即可治愈[5,6]。对于甲氧西林敏感葡萄球菌自体瓣膜感染性心内膜炎的治疗，欧洲指南推荐使用氯西林、氟氯西林或苯唑西林；若青霉素过敏或耐甲氧西林则推荐万古霉素；而链球菌感染性心内膜炎推荐青霉素G、阿莫西林或头孢曲松，若青霉素过敏则推荐万古霉素，对于青霉素耐药的患者推荐加用庆大霉素[7]。考虑抗生素对胎儿发育的影响，在妊娠合并感染性心内膜炎患者中，葡萄球菌感染者的治疗以青霉素为主，而耐甲氧西林金黄色葡萄球菌患者的治疗则以万古霉素为主，而链球菌患者则以青霉素和头孢菌素为主[2]。手术也是治疗感染性心内膜炎的重要方法，对于进行性心力衰竭、急性血流动力学紊乱、持续性发热、栓塞或真菌性感染性心内膜炎患者，应尽早手术。绝大部分学者认为13周到28周是心脏手术治疗的理想时期[8]。妊娠晚期或足月合并感染性心内膜炎的患者可以同时行剖宫产和心脏瓣膜置换术或先行剖宫产后择期心脏瓣膜置换术，而妊娠早期以先行心脏瓣膜置换术的报道为多[9,10]。

由上述分析可知，妊娠合并感染性心内膜炎的治疗是一个复杂的过程，它涉及心血管内科、产科、心脏外科、新生儿科和麻醉科等多个领域。其次，考虑胎儿影响，氨基糖苷类和磺胺类等抗生素相对禁忌；而利尿剂和体外循环均可导致子宫胎盘低灌注[11]；手术过程中使用的麻醉药物可能会影响孕妇血流动力学和胎儿呼吸[12]。最后，妊娠合并感染性心内膜炎极易出现早产或低出生体重儿。鉴于妊娠合并感染性心内膜炎的诊治困难，不少国家和医学组织推荐尽早组建感染性心内膜炎治疗团队[13]。与既往个案报道比较，本案例患者为双胎妊娠，以脑卒中为首发症状，早期诊断困难。患者多次血培养结果为阴性，抗生素选择困难。此外，双胎妊娠导致孕妇心衰症状重，但胎儿对子宫-胎盘灌注依赖高，利尿剂使用剂量和频次需更加谨慎。结合该患者基础基病、症状和感染性心内膜炎病原菌流行病学等，考虑为金黄色葡萄球菌感染，予以哌拉西林联合头孢哌酮抗感染，间断性利尿。然而第7天患者仍持续发热，推测病原菌可能耐青霉素，故选择达托霉素替代治疗，患者体温恢复正常。该患者妊娠合并感染性心内膜炎，缺乏典型的临床表现，诊断和治疗困难。因此，对于怀疑此病的患者，应组建多学科协作团队，制定科学合理的治疗方案。