中西医结合治疗肛周湿疹疗效的Meta分析

许昭亭 方宗武 舒郁平

(福建中医药大学 第一临床医学院 [福州市中医院] 肛肠科，福建 福州 350001)

肛周湿疹是肛肠科常见的肛门周围皮肤的变态反应性疾病。肛周湿疹可发生在任何年龄、性别，其病变多局限于肛门及肛周皮肤，主要表现为肛门局部皮肤的瘙痒、渗出、增厚、皲裂及苔藓样病变等，具有反复发作和缠绵难愈的特点。该病可能与全身性疾病如内分泌失调，以及肛周常见疾病如肛裂、脱肛、痔疮、肛瘘等疾病有关，也可能与天气变化、生活环境等因素相关。由于肛周湿疹的发病机制尚不明确，治疗上多采取对症治疗[1]。西药治疗多采用激素、抗组胺等药物，短时间可以取得良好的效果，但长期使用会有皮肤萎缩等不良反应。中医认为，该病主要由于风邪侵袭、湿热下注所致，在使用西药治疗的基础上联合中药口服、中药熏洗坐浴及耳穴贴敷等疗法，可改善患者体质，促进创面愈合、缩短疗程和减少复发，从而提高患者的生活质量[2]。虽然中西医结合治疗肛周湿疹在临床上应用较多，但缺乏循证医学证据。本研究在收集、整理文献的基础上，对相关资料进行Meta分析，以期为肛周湿疹的临床诊治提供循证医学依据。

1 资料与方法

1.1 文献来源

1.1.1 入选标准

①文献研究类型：随机对照研究；②研究对象：肛周湿疹的临床患者；③干预措施：治疗组肛周湿疹患者接受中西医结合治疗，对照组患者采用单纯西医治疗；④评价指标：主要评价指标为临床疗效、临床症状积分、皮损面积、皮损形态及瘙痒情况等，判定标准均参照《中药新药临床研究指导原则》[3]。

1.1.2 排除标准

①文献研究类型没有明确交代；②无法从文献中提取有效的结局数据；③重复文献；④无法获取全文；⑤治疗原发性肛门湿疹、肛周湿疹以外的疾病；⑥样本量<30。

1.2 文献检索及文献质量评价

计算机检索中国知网、维普数据库、万方数据库、中国生物医学文献数据库、PubMed、Embase及Cochrane，查找所有有关的研究文献，检索时间为2001年1月～2019年10月。中文检索词为肛周湿疹/肛门湿疹、中西医结合、随机对照；英文关键词为perianal eczema/anus eczema，randomized controlled trial。同时辅以手工检索法，排除不合格的文献，注明原因。

由两名研究者采用Jadad质量评价量表进行方法学质量评价，包括随机序列的产生、分配隐藏、盲法、撤出和退出，并交叉核对，如遇分歧讨论解决。

①随机序列产生：恰当——计算器产生的随机数字或类似方法(2分)；不清楚——随机试验但未描述随机分配方法(1分)；不恰当——采用交替分配的方法，如单双号(0分)。

②分配隐藏：中心或药房控制分配方案等，医生和受试者无法预知分配序列的方法(2分)；不清楚——只表明使用随机数字或其他随机分配方案(1分)；不恰当——交替分配、病例号等任何不能防止分组可预测性的措施(0分)。

③盲法：恰当——采用了完全一致的安慰剂或类似方法(2分)；不清楚——试验陈述为盲法，但未描述方法(1分)；不恰当——未采用双盲或设盲方法不恰当(0分)。

④撤出与退出：描述了撤出或退出的数目和理由(1分)；未描述撤出或退出的数目和理由(0分)。总分4～7分为高质量研究，1～3分为低质量研究。

1.3 统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析，当结局指标是二分类变量，采用相对危险度(relative risk，RR)作为效应量，当结局指标是连续型变量用加权均数差(mean difference，MD)作为效应量，各效应量均以95%可信区间(confidence interval，CI)表示。采用I2和Q检验进行异质性检验，当I2<50%且P>0.1时，考虑纳入研究间异质性较小，选用固定效应模型；若I2>50%且P<0.1时，考虑纳入研究间异质性较大，选用随机效应模型，必要时进行敏感性分析和亚组分析探索异质性来源。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检出相关文献115篇，因为检索的是中西医结合治疗的内容，英文文献较少，大部分为中文文献。剔除重复文献55篇，通过阅读摘要、全文之后，最终纳入文献7篇[4-10]，文献筛选流程图见图1。所纳入的7篇文献共有患者554例，所有患者的性别分布、平均年龄分布、病程、组别以及干预措施见表1。

患者男女比例无明显差别，主要集中在中青年人群，病情反复发作；试验组西医结合治疗中，中医疗法包括口服、熏洗及耳穴贴压等不同方式，耳穴贴压结合西药治疗1篇、中药口服+熏洗结合西药治疗2篇，中药熏洗结合西药治疗4篇。

表1 纳入研究文献研究特征表

注：闻永2017中治疗组脱落1例，对照组脱落3例(其中2例失访)

2.2 Jadad评分表

Jadad评分表见表2，此次入选的文献研究数量较少，均为单中心研究，仅闻永2017[9]一篇描述盲法，4篇文献论及随机方法，其中董响波2013[4]、尹燕2017[7]、闻永2017[9]、羊少艺2018[10]均为随机数字法。未描述盲法因对照组和试验组是单纯西医治疗与中西医治疗，无法实现完全的盲法。7篇文章中，有1篇文章Jadad评分达到7分，3篇4分，其余均为3分。

表2 Jadad评分表

2.3 Meta分析结果

2.3.1 临床疗效

本次研究的7篇文献，经过异质性检验，I2=0%，且Q检验的P=0.99，提示本次研究选择的文献之间的同质性较好，采用固定效应模型进行Meta分析，见图2。7个研究汇总的RR值为1.22(95%CI：1.14，1.31)，且具有统计学意义(Z=5.82，P<0.000 01)。提示中西医结合治疗的临床疗效明显优于单纯西医治疗。虽然森林图显示异质性较小，但试验组中医疗法中有口服、熏洗及耳穴贴压不同方式，治疗方法有所差异，根据中医治疗方式分亚组进行分析。如图3所示，中药熏洗结合西药治疗的4项研究进行分析，异质性检验I2=0%，且Q检验的P=0.92，考虑异质性较小，采用固定效应模型进行合并分析，汇总的RR值为1.22(95%CI：1.10，1.34)，且具有统计学意义(Z=3.94，P<0.000 1)，提示中药熏洗结合西药治疗优于单纯西医治疗。如图4所示，中药口服+熏洗结合西药治疗的2项研究进行分析，异质性检验I2=0%，且Q检验的P=0.88，异质性较小，采用固定效应模型进行合并分析，汇总的RR值为1.21(95%CI：1.08，1.35)，且具有统计学意义(Z=3.28，P=0.001)，提示中药口服+熏洗结合西药治疗优于单纯西医治疗。

2.3.2 临床症状积分

如图5所示，2项研究进行临床症状积分评价，异质性检验I2=0%且P=0.81，无明显异质性，采用固定效应模型进行合并分析，汇总的MD值为-3.15(95%CI：-3.58，-2.71)，且具有统计学意义(Z=14.17，P<0.000 01)，提示中西医结合治疗可明显改善肛周湿疹的临床症状。

2.3.3 皮损面积

如图6所示，3项研究评估了皮损面积，经过异质性检验，I2=81%且Q检验的P<0.1，研究间存在明显的异质性，经过敏感性分析，发现黄祥2019[8]对异质性影响比较大。去除该文章后I2=0%且P=0.41，异质性明显降低，采用固定效应模型进行合并分析，2项研究汇总MD为-0.56(95%CI：-0.66，-0.47)，且具有统计学意义(Z=11.14，P<0.000 01)，提示中西医结合治疗可明显促进创面的愈合。

2.3.4 皮损形态

如图7所示，共有3项研究纳入分析，经过异质性检验，I2=84%且Q检验的P<0.1，研究间存在明显的异质性，经过敏感性分析，发现羊少艺2018[10]对异质性影响比较大。去除该研究后I2=0%且P=0.71，异质性明显降低，采用固定效应模型进行合并分析，2项研究汇总MD为-0.65(95%CI：-0.76，-0.55)，且具有统计学意义(Z=12.20，P<0.000 01)，提示中西医结合治疗可以明显改善皮损情况。

2.3.5 瘙痒评分

如图8所示，纳入3项研究进行分析，异质性检验I2=78%且P=0.01，异质性较大，进行敏感性分析后发现黄祥2019[8]对异质性影响较大。去除该研究后I2=0%且P=0.77，异质性明显降低，采用固定效应模型进行合并分析，2项研究汇总MD为-0.63(95%CI：-0.73，-0.53)，且具有统计学意义(Z=12.29，P<0.000 01)，提示中西医结合治疗可明显改善患者肛周瘙痒情况。

3 讨论

肛周湿疹是肛肠科常见的变态反应性皮肤病变，属中医“浸淫疮”、“顽湿”、“肛周风”等范畴，多为禀赋不佳或风、湿、热邪浸淫肌肤腠理所致，风性善行数变，风盛则瘙痒不止，又有湿热夹滞，表现为肛周瘙痒、渗液、多行性损害等多种表现[11]。治疗宜清热利湿、燥湿止痒。中医多采用中药熏洗坐浴，以热力透药力，直达病所，通过肛门皮肤的局部刺激，促进皮下血管扩张及改善淋巴循环，具有活血化瘀、疏通经络、消肿止痒的作用，并促进水肿吸收[12]。除此之外，还可以保持创面清洁，减少对皮肤的刺激，加快创面的修复。口服中药可改善患者的体质，在改善内环境的同时增强患者自身的免疫力，降低机体的敏感性[4]。也有耳穴疗法，王不留行籽刺激穴位，以达到行气活血通经，祛湿除热的功效，改善肛周循环功能[9]。西医多采用抗组胺药物或者是糖皮质激素类药膏，对患者外部皮肤进行涂抹治疗，但临床治疗效果有限，易反复发作。

本研究共纳入7篇文献进行Meta分析，结果显示中西医结合治疗有助于改善肛周湿疹的皮损形态、皮损面积、瘙痒情况等临床症状。纳入的文献中，西药曲安奈德益康唑最为常用；中药以清热燥湿药最常用，主要药物和频次为苦参4次，黄柏、蛇床子各3次。苦参、黄柏行清热燥湿、凉血解毒之功；蛇床子祛风杀虫止痒。现代药理研究表明，苦参具有较强的抗炎抗过敏作用[13]，黄柏、蛇床子均具有抗菌、抗病毒、抗氧化等多种活性[14]。

本次研究存在一定的局限性，由于纳入的研究数量较少，均为单中心研究，代表性不足。由于试验设计方案不严谨，诊断、排除标准不一致等情况，可能存在研究间存在差异、文献质量不高的情况。同时，可能存在发表偏倚，此次纳入7个研究，未能进行偏倚评估。另外，部分评价指标存在主观性，如对于瘙痒的耐受程度，常常受患者的主观因素以及周围环境的影响。因此，需要更多设计严谨、方法可靠的随机对照试验，并进行远期随访，进一步验证研究结果。