双胎妊娠的孕期胎儿监护

韩春媚

【中图分类号】R714.5 【文献标识码】B

近年来，随着孕前检查技术、女性生育年龄推迟以及辅助生育技术应用等原因，双胎妊娠发生率不断提高。双胎妊娠中既包括双卵双胎，也包括单卵双胎。与单胎妊娠相比，双胎妊娠孕期以及分娩风险更大，同单胎相比，双胎妊娠先天发育畸形、染色体异常等发生率明显增加。从孕妇角度出发，双胎妊娠有较高的流产、早产等问题，对此，需要重视双胎妊娠的孕期胎儿监护，通过有效监护保证孕妇与胎儿安全。那么双胎妊娠的孕期胎儿监护过程中需要注意哪些问题呢？本文将对这一问题进行多角度分析，确保双胎妊娠孕期胎儿安全。

1 孕期超声检查

超声检查是孕妇主要的检查内容之一，孕期加强超声检查至关重要。双胎妊娠孕期超声检查应注意以下几点：

1.1确定双胎妊娠胎龄

如果妇女是采取自然受孕方式双胎妊娠，则在孕早期可通过超声检查，依据胎儿顶臀长（CRL）确定胎龄。对于采取人工授精或者是胚胎移植等方式实现的双胎妊娠，则可根据辅助生殖技术使用时间确定双胎胎儿胎龄。

1.2评价双胎绒毛膜性

结合当前大量文献报道分析，双胎绒毛膜性同双胎妊娠孕期并发症、不良妊娠结局有着密切关系。双卵双胎中双绒毛膜双羊膜囊双胎占多数，少数为单卵双胎单绒毛膜。通常情况下，单绒双胎基本都是单卵双胎，但是双绒双胎却并不一定是双卵双胎。考虑到双胎妊娠在孕晚期可出现胎盘融合问题，此时超声检查影像表现不典型，因而双胎妊娠需要在孕早中期通过超声检查确定绒毛膜性。双胎绒毛膜性需要经过多次超声检查方可作出最终判断，如果是不能确定的绒毛膜性双胎，一般情况下都根据单绒双胎实施孕期管理。

早孕期绒毛膜性：双胎妊娠可通过超声在孕7～10周进行检查，依据孕囊数确定双胎绒毛膜性。子宫内存在2枚孕囊则为双绒双胎，如果子宫内仅有1个孕囊，而有2个胎芽，则为单绒双胎。超声检查中胎盘融合位置“双胎峰”也是进行早孕期绒毛膜性确定的重要依据，一般可在孕11～13+6周实施超声检查，出现“双胎峰”则为双绒双胎，不出现则为单绒双胎。

孕中期绒毛膜性分析：孕妇在孕14周通过超声检查，也可出现“双胎峰”并用于绒毛膜性的判断，此阶段如果没有出现“双胎峰”，需要进一步检查，不能直接否定双绒双胎。超声检查期间，还可以根据其他方法判断双绒双胎，如子宫内存在2个没有融合的胎盘、2个胎儿性别不同等。

2 双胎妊娠产前筛查分析

孕期筛查主要是发现各类先天性疾病，结合具体情况采取保胎或者终止妊娠等方法，保证孕妇安全，孕早期与孕中期筛查要点包括：

孕早期筛查分析：孕早期通过超声检查可对双胎儿颈项透明层厚度（NT）予以测量，唐氏综合征筛查方面可在孕11～13+6周通过超声测量胎儿NT实施筛查。双胎妊娠早期筛查方面：通过超声测量NT还可作为胎儿结构发育畸形的评价依据，如双胎反向动脉灌注序列征、心脏发育异常、胎儿水肿等筛查方面，NT检查均存在一定的参考价值。对于NT异常的则需要结合其它检查方法进一步确定双胎妊娠是否存在相关的结构发育异常问题。

孕中期胎儿结构发育异常筛查：双胎均需要在产前进行系统超声筛查，通常时间在孕20～24周，双胎心脏超声筛查时间可在孕26周左右。筛查内容方面同单胎妊娠是一致的，但是因为双胎妊娠中两个胎儿之间会产生互相影响，因而同单胎妊娠相比，筛查難度会明显提高，孕妇此阶段筛查需要前往专业性医院接受检查，保证检查结果的可靠性。

3 双胎妊娠的超声动态检查分析

鉴于胎儿生长发育迅速，关键时期需要加强超声动态检查，便于及时发现问题，尽早采取补救措施。

对于双绒毛膜性双胎：需要从孕20周开始，超声检查频率确定为4w/次，超声检查内容主要是脐动脉血流、胎儿生长发育情况。孕28周之后需要进一步加大筛查频率，通过加大频率及时发现双胎儿可能出现的异常，综合评估宫内胎儿发育状况。

对于单绒毛膜性双胎：则需要从孕16周开始增加检查频率，超声检查频率可确定为1次/2w，检查内容包括胎儿脐动脉血流情况、胎儿生长发育情况以及双胎羊水分布特点，视情况还需要开展胎儿大脑中动脉和静脉导管血流检查。对于超声检查后怀疑存在异常的：如双胎贫血-多血质序列征、无心畸胎序列征、选择性胎儿宫内生长受限等问题，则需要将孕妇转移到上一级具备医疗条件的医院接受进一步检查与治疗，避免出现围产儿死亡，预防可能出现的远期并发症。

4 双胎妊娠异常情况孕期胎儿监护分析

双胎妊娠孕期检查出现异常的，需要做好特殊监护，确保母婴安全。

双绒毛膜性双胎监护要点：此类胎儿总体预后较好，但是也可能出现以下问题：（1）双绒毛膜性双胎生长出现不一致，表现为双胎出生后体重相差较大，通常在15%-25%，此类情况不需要特殊处理，孕晚期需要增加孕检次数，及时评估双胎生长发育情况，评估胎儿脐动脉血流、胎儿生长曲线、大脑中动脉血流等，预防可能出现的胎儿窘迫，避免胎死宫内，视情况合理确定分娩时节。（2）双胎中有一个为畸形发育，如果双胎中存在严重的一个畸形发育情况，可在超声引导下在孕早期或者孕中期实施选择性减胎术。当然术前需要对两个胎儿进行综合评估，既要考虑安全问题，同时也要考虑伦理问题。对于实施减胎术产妇需要在术后加强监护，术后第1天通过超声复查，确定被减胎儿心脏是否存在复跳，保留胎儿是否出现心率异常;术后遵医嘱使用药物进行宫缩抑制，时间在2～3d;使用抗生素预防感染。做好孕妇各类基础生理指标监测，如体温、血常规、凝血功能，观察穿刺部位是否出现，有无胎盘早剥、胎膜早破等问题。（3）如果双胎中一个胎儿出现死胎，需要做好监测，预防早产，预防孕妇可能出现的并发症。

单绒毛膜性双胎：单绒双胎妊娠期间存在更高的并发症发发生风险，如常见的双胎输血综合征、无心畸胎序列征、选择性胎儿宫内生长受限、一胎发育畸形，一胎宫内死亡等。通过规律的孕期检查以及增加检查频率可及时发现单绒毛膜性双胎出现的相关问题，然后针对性采取干预，如双胎输血综合征可采取选择性减胎术、羊膜造孔术、羊水减量术、胎儿镜激光治疗后等。治疗完成后需要定期监测胎儿生长发育情况，评估心脏功能发育、羊水量变化等，预防复发。孕晚期加强凝血功能、血常规检查。

总之，双胎妊娠中，单绒毛膜性双胎较双绒毛膜性双胎更容易出现各类孕期并发症，临床应予以重视，不同孕妇在孕期需要加强规律产检，便于及时发现问题、解决问题。