完全腹腔镜下肝外Glisson鞘内解剖性肝切除术*

金 浩 刘会春 满忠然 王 勇 庞 青 胡小四 周 磊

(蚌埠医学院第一附属医院肝胆外科，蚌埠 233004)

自Reich等[1]报道首例腹腔镜肝切除以来，随着腹腔镜下各种器械的出现，手术技巧的提高，医疗团队协作的加强，腹腔镜下解剖性肝切除的报道逐渐增多[2]。腹腔镜解剖性肝切除早期开展较困难，学习曲线较长，出血、胆漏等并发症较多。我们在腹腔镜肝切除经验的基础上[3]，2018年1月～2019年7月采用肝外Glisson鞘内解剖选择性阻断入肝血流技术完成完全腹腔镜下解剖性肝切除34例，操作相对简单，可直视下精准结扎肝动脉及门静脉，阻断预切除肝脏血流，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组34例，男23例，女11例。年龄32～76岁，(56.0±11.9)岁。①肝肿瘤29例：主诉上腹部疼痛不适12例，纳差消瘦1例，体检发现肝肿瘤16例。3例体检上腹部轻压痛，其余均无阳性体征。CT提示2个肝肿瘤2例，其中1例肿瘤直径4 cm及1 cm局限于右半肝(行右半肝切除)，1例直径3 cm及1 cm局限于左半肝(行左半肝切除)；其余均为1个病灶，肿瘤直径2.7～11 cm，(6.29±2.30)cm，位于右后叶3例(行右后叶切除)，超出右后叶局限于右肝11例(行右半肝切除)，左外叶6例(行左肝外侧叶切除)，侵及左肝S2、S3、S4段7例(行左半肝切除)。甲胎蛋白升高9例(23.75～2000 ng/ml)，CA19-9升高2例(分别为44.15和272.50 ng/ml)。术前考虑为肝血管瘤6例，均每半年复查1次，至少复查3次，肿瘤增长趋势明显，选择手术切除，其中3例肿瘤位于左肝外侧叶且突出于肝脏表面，直径分别为8、8、9 cm，行左肝外侧叶切除，2例肿瘤位于右肝累及S5、S6、S7、S8段，直径分别为12、13 cm，行右半肝切除，1例瘤体位于S2、S3、S4交界，直径11 cm，行左半肝切除；1例术前诊断右肝巨大肿瘤，排除血管瘤，不能排除恶性肿瘤诊断，累及S5、S6、S7、S8段，直径10 cm，行右半肝切除，术后病理证实为肝细胞局灶性增生；其余22例术前考虑肝脏恶性肿瘤。②肝内外胆管结石5例：主诉发热1例，腹部隐痛不适3例，上腹部饱胀1例。均无阳性体征。CT及MRCP提示肝左外叶胆管、胆总管结石1例，肝左叶胆管、胆总管结石伴左肝萎缩4例。胆红素轻度升高1例(9.9 μmol/L)。34例肝功能Child分级均为A级，吲哚氰绿15分钟潴留率(ICG15)<10%。

纳入标准：肝脏肿瘤术前影像学检查提示肿瘤可以完整切除，无明显胆管及血管变异，肝功能Child分级A、B级，ICG15<10%；结石病人术前MRCP显示结石局限于左外叶或左肝管内，左右肝内三级胆管不同时存在结石。

排除标准：80岁以上高龄患者，有心肺功能障碍无法耐受气腹，肝恶性肿瘤有远处转移。

1.2 手术方法

1.2.1 肝肿瘤右半肝手术方法(12例) 全麻，大字体位，右季肋区抬高30°。10 mm观察孔位于平脐孔上缘中线右侧约2 cm处，12 mm主操作孔位于右锁骨中线肋缘下约2 cm，右腋前线肋缘下置入5 mm trocar，剑突下偏左侧置入10 mm trocar，脐与剑突中点置入5 mm trocar作为辅操作孔。扶镜手站于患者两腿之间，术者及助手站于患者两侧。常规切除胆囊，于胆总管右侧解剖Glisson鞘，沿胆囊动脉解剖出右肝动脉予以结扎后切断(图1)。右肝动脉深面头侧为右肝管，可不予解剖；尾侧为门静脉右支，解剖周围结缔及淋巴组织，完整分离出门静脉右支，门静脉分离过程中注意勿损伤门短静脉，可先予以结扎(图2)。观察肝脏出现明显Demarcation线(图3)。超声刀切断肝圆韧带、镰状韧带、右侧冠状韧带、右侧三角韧带、肝肾韧带，肝裸区不强求游离。为避免对肿瘤挤压，可采用前入路直接离断肝实质。断肝采用超声刀，采用“小口慢咬”、“小步慢走”的方法，超声刀每次不能钳夹过多肝组织，边钳夹边烧灼，逐步断肝。小的静脉属支超声刀直接离断，大的属支超声刀振荡血管周围肝组织，血管裸化后血管夹夹闭离断。断肝过程中应用低中心静脉压技术，右肝蒂及右肝静脉(图4)均用血管闭合器离断。

1.2.2 肝肿瘤左半肝手术方法(8例) 全麻，大字体位。10 mm观察孔位于脐下，12 mm主操作孔位于右侧腹直肌外侧缘脐上约3 cm，右锁骨中线肋缘下约2 cm置入5 mm trocar，左侧腹直肌外侧缘脐上约3 cm置入10 mm trocar，左侧腋前线肋缘下约2 cm置入10 mm trocar作为辅助孔。医生站位同右半肝手术。先离断肝胃韧带，打开小网膜囊，沿肝下缘自肝十二指肠韧带左侧开始解剖Glisson鞘。解剖出的第一支动脉一般为供血左肝外叶动脉(图5)，予以结扎离断。继续向右侧分离，可分离出供血S4段肝动脉(图6)，予以结扎离断。也有病例在肝外只能分离出1支肝动脉。动脉离断后，其深面可解剖出门静脉左支，予以结扎(图7)。肝脏出现明显Demarcation线。超声刀切断肝圆韧带、镰状韧带、左侧冠状韧带、左侧三角韧带，左肝完全游离。肝脏实质离断、左肝蒂及左肝静脉处理方法同右半肝手术。

1.2.3 肝肿瘤右后叶手术方法(3例) 肝外解剖Glisson鞘，分别解剖出右后叶肝动脉及门静脉右后支，右肝动脉向远心端继续分离出右前叶及右后叶肝动脉，结扎切断右后肝动脉(图8)。沿门静脉右支向Rouviere沟内分离，可分离出门静脉右后支(图9)，予以结扎，肝脏右前与右后叶之间可见明显缺血线。其他操作同右半肝手术。

图1 解剖右肝动脉 图2 结扎门静脉右支 图3 Demarcation线 图4 处理右肝静脉 图5 左肝外叶动脉 图6 S4段肝动脉 图7 门静脉左支 图8 右后叶肝动脉 图9 门静脉右后支

1.2.4 肝肿瘤左肝外侧叶手术方法(6例) 沿肝下缘自肝十二指肠韧带左侧开始解剖Glisson鞘。解剖出的第一支动脉一般为供血左肝外叶动脉，予以结扎离断。沿门静脉左支向左侧继续分离，于肝圆韧带入肝处左侧结扎门静脉。其他操作同左半肝手术。

1.2.5 肝内胆管结石手术方法(5例) 本组肝内胆管结石行左半肝切除4例，左肝外侧叶切除1例，手术方法不同于前述在于：不应用腹腔镜切割闭合器同时离断肝蒂，肝动脉和门静脉分别离断后，胆管残端敞开，同时胆总管切开，胆道镜自胆管残端和胆总管切口分别探查，胆管残端予以缝合，如考虑可能有结石残留，胆总管内放置T管引流，术后6周经T管窦道行胆道镜检查取石。

1.3 随访

恶性肿瘤前2个月均住院随访，行彩超及CT检查，第1个月加肝动脉血管造影检查，第2次随访根据检查情况决定是否行肝动脉栓塞化疗，此后延长至2个月后随访；良性肿瘤采用彩超及CT随访，第一次于术后3个月随访，以后每6个月随访；结石术后2周行彩超及T管造影检查，必要时术后6周行胆道镜检查。

2 结果

本组34例均在腔镜下完成肝外Glisson鞘内解剖，肝脏游离，肝实质离断，行右半肝切除12例，左半肝切除12例，右后叶切除3例，左肝外侧叶切除7例，无中转开腹。不同术式的手术指标见表1。手术时间1.5～3.5(2.7±0.6)h，术中出血量100～800(414.7±194.0)ml，9例(26.5%)输血。不留置胃管，术后肛门排气时间2～4(3.3±0.6)d，术后住院时间4～18(8.2±3.4)d。并发症3例：腹水2例，均为肝硬化患者，腹水最大量每天约500 ml，生化常规提示低白蛋白，考虑肝硬化伴低白蛋白导致腹水，给予保肝、营养支持、补充白蛋白、利尿后治愈；肺部感染1例，给予抗感染、雾化吸入辅助排痰治愈。术后病理：肝细胞肝癌20例，肝腺癌2例，肝血管瘤6例，肝细胞局灶性增生1例，肝内胆管结石5例。肝癌巴塞罗那分期0期19例，A期3例。肝癌患者均在术后1个月补充化疗栓塞。肝内胆管结石患者均在术后2周行夹管试验，术后4周行T管造影，其中2例术后6周行胆道镜取石。34例随访1～18个月，平均8.8月，无肿瘤及结石复发。

表1 不同术式的手术指标

3 讨论

国内腹腔镜肝切除发展日新月异[4]，早期腹腔镜肝切除主要用于肝脏质地较好的良性疾病或转移性肿瘤，控制出血的肝门阻断多采用简单的Pringle法，优点在于简单有效，对于肝硬化患者也可应用[5]，但是入肝血流完全阻断，可导致保留肝脏发生缺血再灌注损伤，也可导致胃肠道血流淤滞及内毒素移位，对伴有基础肝病者可加重残肝损害，进而导致术后肝功能恢复延迟甚至肝衰竭。因此，随着腹腔镜肝切除应用范围的扩大，应用区域性肝血流阻断技术的解剖性肝切除应运而生[6]。国内外已有关于腹腔镜下解剖性肝切除的报道[7～9]。腹腔镜解剖性肝切除的优势在于：①减少术中出血。解剖性肝切除优先处理预切除肝脏入肝血流，有利于切肝过程中出血控制，且根据缺血线切肝，有助寻找正常的解剖层面，减少出血[10]。②术后出血及胆漏较少。解剖性肝切除以独立的肝叶或肝段为切除单位，不影响保留肝组织的功能，加之腹腔镜的放大效应，术中容易发现细小的出血及胆漏，故术后并发症发生率降低。③解剖性肝切除切除了肿瘤所在的肝叶及肝段，弥补腔镜下不能触摸的劣势，Kang等[11]报道解剖性肝切除的无瘤生存率高于非解剖性肝切除。

我们在腹腔镜肝切除的基础上开展解剖性肝切除，首先考虑的问题是采用什么入肝血流阻断方法。入肝血流阻断方法有三种：①肝外Glisson鞘内阻断，在肝外将Glisson鞘剖开，将肝动脉及门静脉逐支分离出来，结扎拟切除肝脏的动脉及门静脉；②肝外Glisson鞘外阻断，肝外降低肝门板，紧贴Glisson鞘分离出拟切除肝脏的肝蒂，一并结扎；③肝内Glisson鞘外阻断，切开肝实质，在肝创面上分离出Glisson鞘[12]。我们采用第一种方法，原因在于：①分离右肝蒂时，在胆总管右侧，沿胆囊动脉走行，容易分离出右肝动脉，不易损伤肝总动脉。右肝动脉深面即门静脉右支，沿门静脉右支向肝内分离，可清楚分离出门静脉右前及右后支，门静脉周围组织清楚，在直视下完整游离门静脉壁，避免损伤静脉壁导致大出血。李晓平等[13]的解剖学研究表明，右肝动脉及门静脉右支在肝外有一段走行距离分别为(3.17±1.07)cm和(1.57±0.05)cm，也为这种方法提供了解剖学基础，此处分离可远离肝总动脉及门静脉主干，避免损伤。②左肝蒂分离的关键点在于一定沿肝下缘自左向右逐层打开Glisson鞘，肝胃韧带离断后，肝十二指肠韧带左侧小网膜囊敞开，分离空间较大，沿肝下缘自左向右逐层打开Glisson鞘，首先遇到的一定是进入左肝的肝动脉及门静脉，此处远离主干，损伤的机会较小。③如果采用肝外Glisson鞘外阻断，必须降低肝门，准确找到肝实质Laennec膜与Glisson鞘之间的间隙，以免导致肝实质出血或胆管损伤，对于术者的要求高，不适合早期开展解剖性肝切除的医生应用。④对于胆管有变异者，鞘内准确分离入肝血管，有利于避免胆管损伤。本组无术中门静脉壁损伤导致出血，无肝门胆管损伤，术后无出血，无胆漏。我们认为肝外Glisson鞘内阻断安全、有效，适合刚开展腹腔镜解剖性肝切除的医师应用。

入肝血管妥善处理后，优先处理肝短静脉是腹腔镜右半肝及右后叶切除成功的关键，腹腔镜具有良好的视野，处理肝短静脉优于开放手术[14]，术中仔细分离，确保完整分离出肝短静脉，切忌撕扯导致静脉壁损伤出血。肝短静脉近端采用结扎加血管夹夹闭，如右后下静脉较粗大，可采用Prolene线缝扎处理。右肝静脉及左肝静脉不强求分离出来，可在肝实质离断后，应用血管闭合器连同周围少部分实质一并离断。

我们采用超声刀离断肝实质，因入肝血流均已阻断，故断肝过程中的出血由静脉属支损伤导致，尤其是肝中静脉属支出血。术中低中心静脉压可有效减少静脉出血[15]。Kabayashi等[16]提出低气道压也可控制静脉出血。我们通常通过控制输液速度，控制动脉收缩压，必要时静脉应用硝酸甘油将中心静脉压控制在0～5 cm H2O[17]。超声刀断肝，灵活应用超声刀切、凝、分离、振荡作用，要求每次不能钳夹过多肝组织，“小步慢走”，“小口慢咬”，边钳夹边释放超声刀能量，3 mm以下的静脉属支可直接凝闭，较大分支利用“振荡”功能将血管周围的肝组织破碎，裸化血管后夹闭。如遇意外出血，应用Prolene线缝扎止血。

腹腔镜解剖性肝切除已逐步成为常规术式，其开展需要术者具有熟练的腹腔镜操作技能，手术团队稳定，术中良好的麻醉配合。术前充分评估肝功能和各种影像学资料，了解可能存在的解剖变异，术中精细分离，精准处理各种管道，可保证手术安全。