调棒技术与常规穿刺在经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术中的比较*

徐 峰 伍搏宇 席金涛 赵东东 黄壁旺 姚志鹏 杨 赛

(解放军中部战区总医院骨科 湖北省骨创伤救治临床医学研究中心，武汉 430070)

经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)是常用的微创手术，与开放手术相比，具有创伤小、对腰椎稳定性影响小、术后恢复快等优点，且疗效与开放手术相当[1,2]。TESSYS技术(Transforaminal Endoscopic Spine System)是PTED的常用技术，通过Kambin三角建立工作通道进入椎管，直视下行椎管内减压[3～5]。传统的TESSYS技术对穿刺技巧要求较高，为了穿刺至靶点，常需反复穿刺调整，射线暴露量高，手术时间长，学习曲线陡峭[6,7]。我们从2017年7月开始应用调棒技术完成穿刺置管，临床效果良好。本研究回顾性分析我院2017年2月～2018年5月70例因腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)行PTED的临床资料，其中调棒组39例，常规组31例，随访12个月以上，评估调棒技术安全性和有效性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①年龄≥18岁；②临床诊断明确的单节段LDH；③至少经3个月正规保守治疗无效。

排除标准：①术前动力位X线片显示腰椎不稳；②极外侧型、椎间孔型及高度游离型腰椎间盘突出；③责任节段有手术史；④合并马尾神经综合征；⑤腰椎骨折、结核或肿瘤。

共纳入70例，2017年7月之前31例为常规组，之后39例为调棒组。2组年龄、性别、病程、突出节段、突出类型的差异均无显著性(P>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 手术方法

2组手术均由同一医师团队完成，使用德国Joimax公司TESSYS系统。

俯卧位，屈髋屈膝并调整手术床以减少腰椎前凸，扩大椎间孔。划线标记棘突中线、髂嵴轮廓线，在C形臂X线机引导下标记手术节段及穿刺路径，确定进针点(视患者体型决定，L4/5、L5/S1一般旁开12～14 cm)。常规消毒铺巾，于进针点行1%利多卡因局部浸润麻醉。

调棒组(图1)：穿刺针穿刺至上关节突腹侧后，行0.5%利多卡因局部浸润麻醉，紧贴上关节突腹侧滑入椎管，取出穿刺针内芯，沿穿刺针放入导丝。以导丝为中心做0.7 cm左右皮肤切口，置入1级导棒至上关节突腹侧，根据穿刺针的初始位置，利用杠杆原理，以上关节突腹侧为支点，摆动导棒尾部调整至靶点方向并锤入椎管。逐级软组织扩张，取出1级软组织扩张套筒，将1级导棒稍后退，置入1级环锯，调整导棒及环锯至靶点方向行椎间孔成形。按上述方法逐级调棒并行椎间孔成形，直至调整至靶点位置，置入工作通道。

常规组：穿刺针穿刺至上关节突尖部后，行0.5%利多卡因局部浸润麻醉，紧贴上关节突尖部滑入椎管，取出穿刺针内芯，沿穿刺针放入导丝。以导丝为中心做0.7 cm左右皮肤切口，逐级软组织扩张，并逐级行椎间孔成形，置入工作通道。

连接内镜系统，放入内镜，分离显露解剖结构，髓核钳摘除突出的椎间盘髓核组织，直至神经根及硬膜囊压迫解除，神经根形态恢复并随呼吸自由搏动，双极射频行纤维环及后纵韧带成形，缝合切口。

1.3 术后处理

术后给予消肿止痛等对症处理，术后第1天在腰围保护下下地活动，开始做直腿抬高锻炼，2周开始做腰背肌功能锻炼。常规佩戴腰围3～4周，术后3个月内避免腰部剧烈活动及从事重体力活动。

1.4 观察指标

记录2组术中透视次数、通道建立时间、手术时间、术后住院时间。术前、术后1个月、3个月及末次随访时，采用疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)、Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index，ODI)评估临床疗效。末次随访时，采用改良MacNab标准评定优良率。

1.5 统计学处理

2 结果

2组手术均顺利完成，术中无更改术式，无血管损伤、内脏损伤及椎间隙感染等严重并发症，随访12个月以上。2组观察指标比较见表2、3。调棒组的透视次数、通道建立时间及手术时间均少于常规组(P<0.05)，2组术后住院时间、随访时间差异无显著性(P>0.05)，2组术后各时间点VAS、ODI均较术前明显改善(P<0.05)，2组同一时间点VAS、ODI差异无显著性(P>0.05)。随访期间调棒组1例复发，术后13个月时行PTED翻修。末次随访时，根据改良MacNab标准，调棒组优23例，良13例，可2例，差1例，优良率为92.3%；常规组优21例，良8例，可2例，差0例，优良率为93.5%。2组优良率差异无显著性(P>0.05)。

表3 2组不同时间点VAS、ODI比较

VAS、ODI术后各时点与术前进行两两比较，均P=0.000

3 讨论

PTED已广泛应用于腰椎退行性疾病的治疗，然而临床应用中存在许多问题。TESSYS技术是PTED中最具代表性的椎管内技术，但其对穿刺技巧要求较高，为了穿刺至理想的位置，术者须在透视引导下采用“试错”的方法反复穿刺调整，学习曲线陡峭[8,9]。在反复穿刺的过程中，不但增加医患双方的射线暴露及手术时间，而且增加神经血管损伤风险[10,11]。

如何降低PTED的穿刺难度、减少医患射线暴露及手术时间，是微创脊柱外科医师共同关注的问题。为此，大量学者进行了探索。范国鑫等[12]采用自行设计的椎间孔镜定位器辅助穿刺，结果显示，与传统穿刺方法相比，椎间孔镜定位器能显著提高穿刺的准确性，减少透视次数及有效手术时间。但该技术需购置专门的手术器械，术中需要进行安装并调整，步骤相对繁琐。Choi等[13]将X线与MRI组合式影像系统用于辅助PTED手术，使用MRI确定最佳皮肤穿刺点及靶点，在X线引导下手术，减压结束后用MRI验证减压效果。然而设备价格昂贵，对手术室的要求较高，手术时间较长。Ao等[14]采用O-Arm导航辅助行PTED，取得较好的效果，但也存在设备昂贵、操作复杂、难以推广普及的问题。

调棒技术无需额外增加手术设备及器械，使用常规TESSYS技术的器械便可完成。术中无需精确穿刺至上关节突尖部，只需穿刺至上关节突腹侧，紧贴上关节突腹侧，抵达椎体后缘连线即可。置入1级导棒，根据穿刺针的初始位置，以上关节突腹侧为支点，撬动导棒尾部向靶点方向调整，维持调整位置，置入环锯行椎间孔成形。逐级使用调棒技术，直至调整到靶点。应用调棒技术时需注意以下两点：①调棒技术对于合并椎间孔狭窄的患者应用稍受限；②虽然术中可通过导棒进行逐级调整，但因调整的范围有限，术中穿刺时不可偏离靶点过远。

本研究结果显示，调棒组在透视次数、通道建立时间及手术时间方面均优于常规组。因调棒技术主要依靠导棒调整至靶点，无须像常规TESSYS技术一样在X线引导下反复调整，所以调棒组透视次数相对更少。同时，反复穿刺调整及透视相对耗时，特别是透视机正侧位转换的时间。2组术后VAS、ODI、优良率等差异均无显著性。调棒组1例术后复发，可能与患者术后继续长时间从事重体力劳动有关。Shimia等[15]报道术后高强度和重体力工作是LDH术后复发的预测因素。所以应该建议PTED术后注意工作强度，尽量少从事或不从事重体力劳动。

综上，调棒技术有效降低PTED的穿刺难度，减少射线暴露及手术时间，值得推广应用。