糖尿病对万向锁定钢板固定治疗老年桡骨粉碎性骨折预后的影响

李建林 吴文侠 云丽媛

桡骨粉碎性骨折是由于暴力引起的多发生于老年女性患者的一种骨折，多发生于远端，约占平时骨折的1/10[1]。目前医疗行业常用于治疗桡骨骨折的螺钉有锁定型和非锁定型两种[2]。万向锁定钢板在设计之初主要是应用于脊柱的固定以及用于颌面部的外科手术之中，随着内固定物的逐步发展，万向锁定钢板也应用于股骨干骨折和粉碎性骨折的治疗中[3]。2型糖尿病是我国老年人群中常见慢性病[4]。2型糖尿病是否会影响老年桡骨粉碎性骨折采用万向钢板固定的疗效笔者所见鲜有报道。因此对我院采用万向锁定钢板固定治疗老年桡骨粉碎性骨折伴发糖尿病患者35例进行病例对照研究，分析其是否能够影响患者预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2018年3月我院收治的患有2型糖尿病(A组)和未患2型糖尿病(B组)老年桡骨粉碎性骨折并采用万向锁定钢板内固定治疗患者各35例作为研究对象。A组：男10例，女25例;年龄60～71岁，平均年龄(65.3±5.2)岁；体重指数(BMI)(26.2±1.5)kg/m2；其中交通事故15例，跌落伤20例。B组：男8例，女27例；年龄61～69岁，平均年龄(65.9±6.0)岁；BMI(25.8±1.2)kg/m2；其中交通事故18例，跌落伤17例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者均签署知情同意书，本研究通过了医院的伦理学审查。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①单侧桡骨远端骨折诊断明确，接受万向钢板锁定内固定手术治疗的患者；②所有患者根据AO分型确定为C1型；③术前X线检查显示骨折均累及腕关节面；④ 60岁≤年龄≤72岁；⑤依从性较好。

1.2.2 排除标准：①排除其他系统重大疾病者；②排除绝经前期患者；③排除二次骨折患者；④排除近1年内有骨折病史者；⑤排除精神异常者。

1.3 方法 了解患者受伤原因和时间、一般状况以及是否患有各类慢性病等基本临床资料，若患者出现骨折合并症，则需给予积极对症治疗。

1.3.1 术前常规检查：包括血型、血常规和尿常规检查、凝血功能检查、血糖水平和口服葡萄糖耐量试验、肝功能和肾功能检查等。若患者存在一些特殊病情，也需要增加相关检查；如高血压、高血脂和冠心病患者行心脏彩超检查，以明确心功能状况。若功能分级较高，则需请相关科室医师会诊。根据患者的实际情况以及专家会诊意见确定术前是否需要备血。

1.3.2 桡骨粉碎性骨折患者均采用万向锁定钢板和钢钉：以骨折部位为中心行纵向切口，暴露骨折端，并清除骨折处的血肿和其他污染物。对于较大的骨折块需先进行迁移和复位，避免骨折块发生游离移动，在复位的同时注意校正骨折的旋转移位和缩短移位，并采用复位钳进行临时固定。根据X线片的检查选择长度合适的万向锁定钢板紧贴骨膜，并在骨干的一端置入1枚普通钢钉，然后通过滑动加压孔进行移动调整，使钢板位于最佳位置，然后安装锁定套筒，拧入锁定钢针。根据透视证实骨折的对位和对线良好后再根据需要植骨。对于桡骨后端粉碎性骨折的患者，一般采用微创的手术方法，而对于桡骨前端的粉碎性骨折可通过牵引复位的方式进行骨折复位，并维持复位位置。在选择手术方式时，我们主要是根据骨折部位的伤口是否开发、骨折发生的部位、患者骨折的情况以及手术医生的个人临床经验和习惯进行综合判定。

1.3.3 根据患者是否贫血以及术中的出血量酌情考虑术中是否输血和输入的血量：对于粉碎性骨折这类患者，大部分均存在骨缺损的情况，需采取一期植骨，一般以自身骨骼为主(主要是自身的腓骨)，如缺损较多，则加用同种异体骨。

1.3.4 术后监测患者的各项生命体征指标：手术后，继续加用常规的抗菌药物，预防术后伤口感染。对于骨质疏松的老年患者，应积极进行补钙治疗。定期复查血常规、血液例子和血浆蛋白的含量，并根据检查结果及时予以对症治疗。加强患者术后的蛋白质、能量和电解质的补充。钢板固定48 h后，嘱患者进行肱二头肌和肱三头肌的收缩训练，必要时可加用肝素类药物预防上肢静脉血管栓塞。1周后可使用CPM上肢功能锻炼器，促进肘关节和腕关节功能恢复。3～4周以后在医生的指导建议下开始逐步进行负重练习，2个月后根据X线片骨痂形成情况再决定下一步的负重训练计划。患者均进行随访，随访时间为12个月。随访方式分为前往医院复查和电话随访。

1.4 观察指标

1.4.1 采用Beneview T8型多功能生命体征检测仪监测观察2组患者麻醉前(T0)、麻醉后10 min(T1)、术毕(T2)、术毕后2 h(T3)的血气指标，包括：呼吸频率(RR)、心律(HR)、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SpO2)，中心静脉血氧饱和度(SCrO2)、胸腔内血容量指数(ITBVI)、全心舒张末期容积指数(GEDVI)、肺血管通透性指数(PVPI)和中心静脉压(CVP)。

1.4.2 采用Sarmiento评分[5]观察术后即刻、术后1周、3个月、6个月和12个月掌倾角、尺偏角、桡骨缩短和关节面台阶；VAS疼痛评分[6]：分数范围为0～10分，分数越高疼痛越重，1～3为轻微疼痛,4～6疼痛明显影响工作，7～10分为剧烈疼痛，无法工作和生活。

1.4.3 Broberg和Moreey评分[7]：总分100分，其中肘关节运动总分40分，以肘关节屈伸弧×0.2分别和和旋前后角度×0.1相加；力量以健侧肢体进行评定，共20分，患侧与健侧对比得分为标准；稳定性5分，以健侧肘关节为参照，与健侧相同则为5分；疼痛综合分35分。

1.4.4 Gartland-Werley评分[8]观察2组患者术后6个月腕关节功能情况，从残余畸形、主观评价、客观评价、并发症方面进行评价，0～2分为优，3～8分为良，9～20分为可，≥21 分为差。采用电子握力计进行握力测量，连续测量3次取平均值。

1.4.5 于入院第1天和术后12个月采取清晨静脉血2 ml，采用美国贝克曼全自动生化分析仪检测碱性磷酸酶(BALP)、骨保护素(OPG)、骨钙素(BGP)和Ⅰ型胶原交联羧基末端肽(PICP)的表达。

1.4.6 2组患者术后12个月内延迟愈合、感染、坏死、关节坚硬、异位骨化、肩峰撞击、创伤性关节炎的发生情况。

2 结果

2.1 2组患者围手术期血气指标比较 2组患者MAP、HR、PaCO2/FiO2、SCrO2、ITBVI、GEDVI和CVP均于T1时刻开始出现显著改变，且B组患者T1～T3时刻各项指标均显著优于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

项目A组T0T1T2T3B组T0T1T2T3MAP(mm Hg)62.2±7.568.3±7.8*73.8±10.2*81.4±8.3*61.5±5.563.8±7.6*#65.1±8.9*#73.5±4.9*#HR(次/min)115.2±12.6103.2±12.8*97.8±13.8*93.2±12.3*118.8±11.3113.5±16.4*#113.4±19.3*#109.4±18.1*#PaCO2/FiO2250.1±48.3238.0±61.0 *239.8±52.7*229.8±31.5*249.1±46.1244.1±44.8*#243.1±13.4*#235.8±43.1*#SCrO2(%)53.6±11.968.1±8.3*77.2±12.8*75.9±12.6*53.0±12.154.9±10.1*#63.0±8.9*#71.3±13.4*#ITBVI(ml/m2)719.6±110.0839.8±117.4*901.6±129.9*956.4±128.9*716.5±108.4782.7±127.4*#801.9±128.7*#883.1±125.6*#GEDVI(ml/m2)542.9±122.9623.9±108.9*719.5±99.4*760.5±116.1*545.8±93.3593.1±102.0*#677.3±189.1*#723.9±121.5*#CVP(cm H2O)7.0±2.89.3±3.1*11.9±8.1*11.3±2.2*7.7±3.18.7±2.9*#9.2±4.1*#9.2±3.2*#

注：与T0时刻，*P<0.05；与A组比较，#P<0.05

2.2 术后不同时点疗效比较 术后3个月开始2组患者VAS评分、Broberg和Morrey评分、掌倾角、尺偏角、桡骨缩短、关节面台阶、Gartland-Werley评分和握力指标均显著改善(P<0.05)。B组患者术后3个月、6个月和12个月的各项指标均显著优于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

项目术后即刻A组B组术后1周A组B组术后3个月A组B组术后6个月A组B组术后12个月A组B组VAS评分(分)7.9±1.27.7±0.96.7±0.46.2±1.04.5±1.2 2.6±0.2*2.5±0.31.2±0.5*1.1±0.10.4±0.1*Broberg和Morrey评分(分)61.4±15.660.3±17.565.9±11.866.1±16.0 77.8±13.9 86.5±15.2*83.5±24.988.7±29.4*84.5±31.094.9±42.7*掌倾角(°)7.7±1.97.8±0.17.4±1.07.4±1.38.3±0.67.3±0.2*8.0±1.86.5±0.5*6.3±0.95.0±0.6*尺偏角(°)20.9±4.020.5±3.317.1±3.017.5±4.117.0±6.515.2±5.4*18.3±8.914.0±5.4*16.7±4.512.5±2.3*桡骨缩短(mm)2.5±0.32.5±0.52.2±0.72.5±0.73.2±0.32.4±0.2*3.5±0.42.2±0.5*3.3±0.52.4±0.5*关节面台阶(mm)0.7±0.20.7±0.20.8±0.20.8±0.30.1±0.20.8±0.5*1.9±0.40.8±0.4*1.5±0.60.8±0.3*Gartland-Werley评分(分)17.5±6.317.2±5.718.3±2.518.0±6.116.5±5.713.2±2.1*12.6±5.87.3±4.1*6.4±1.93.9±0.8*握力(分)——6.4±2.96.3±1.97.4±3.99.5±4.3*7.6±3.59.8±3.0*10.8±5.214.1±5.3*

注：与A组比较，*P<0.05

2.3 2组患者术前和术后12个月骨折愈合生物学指标比较 2组患者术后12个月BALP、PICP、BGP和OPG均显著升高，且B组显著高于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

组别BALP(U/L)PICP(ng/ml)BGP(ng/ml)OPG(ng/ml)A组 术前129.2±15.434.8±4.31.5±0.20.4±0.2 术后12个月165.3±22.671.8±10.35.9±1.10.7±0.3 t值7.30414.70721.4064.602 P值0.0000.0000.0000.000B组 术前130.5±13.635.1±5.51.6±0.10.4±0.1 术后12个月189.5±25.592.6±12.37.5±2.01.6±0.4 t值14.01630.39032.72714.884 P值0.0000.0000.0000.000术后12个月比较 t值6.78315.4525.8288.890 P值0.0000.0000.0000.000

2.4 2组患者术后12个月内并发症发生情况 术后12个月内A组并发症发生率为31.4%显著高于B组的11.4%，差异有统计学意义(P<0.05)。患者经治疗后痊愈。见表4。

表4 2组患者术后12个月内并发症发生情况 n=35,例

3 讨论

糖尿病是一种以高血糖为特征的代谢性疾病，糖尿病患者血流动力学指标多受累，且多数糖尿病患者会引起心血管损伤[9,10]。而手术过程中，血气指标是衡量患者手术状态的重要指标[11]。因此本研究观察患有和未患有糖尿病的老年桡骨粉碎性骨折患者在万向锁定钢板固定过程中血气指标的变化。本研究结果发现，患有糖尿病的老年桡骨粉碎性骨折患者在围手术期血气指标波动更大。糖尿病患者本身血流动力学指标异于常人，且长期的糖尿病使得血管条件差；糖尿病患者血清炎性因子较高，能够活化血小板，从而增加血液粘滞度，这也可能是导致老年桡骨粉碎性骨折围手术期血气波动的原因之一[12-15]。Godwin等[16]观察了肺癌伴发糖尿病患者的围手术期临床特点，发现糖尿病患者在术中血气指标波动更大，应进行更严格的麻醉观察。糖尿病患者进行手术时更容易影响心肺功能，且机体术后愈合能力差。

本研究观察2组患者术后不同时间的疗效指标，从结果来看，患有2型糖尿病的老年桡骨粉碎性骨折采用万向锁定钢板指标后，中远期疗效较差。主要表现在疼痛、腕关节活动度、桡骨缩短和握力等方面。患有糖尿病的患者机体愈合能力差，伤口愈合延缓，这可能是疼痛评分高于非糖尿病患者的主要原因之一。而糖尿病对腕关节活动度、桡骨缩短和握力等指标的影响可能是通过影响骨折愈合分子生物学指标而实现的。

本研究观察了术前和术后12个月患者血清骨折愈合分子生物学指标的表达情况。发现患有糖尿病的A组患者BALP、PICP、BGP和OPG均显著低于B组，提示糖尿病患者可能通过某些机制抑制了上述指标的表达。在一项关于2型糖尿病合并骨质疏松的患者骨代谢生化标志物水平的变化的研究中指出，发生2型糖尿病的骨质疏松患者骨代谢生化指标均显著低于原发性骨质疏松患者[17]，从侧面证实本研究。

安全性观察结果显示，患有糖尿病的老年桡骨粉碎性骨折在进行万向锁定钢板固定手术后12个月内更容易发生并发症。提示在实际临床工作中应更加注重糖尿病老鸟桡骨粉碎性骨折患者，在万向锁定钢板固定手术的术前、术中和术后和恢复期应实时注意血糖控制。

综上所述，2型糖尿病能够影响老年桡骨粉碎性骨折患者采用万向锁定钢板固定的围手术期学期指标，影响患者远期疗效，降低术后12个月时血清骨愈合分子含量，增加并发症发生率。