经尿道前列腺电切术对大体积前列腺增生患者膀胱功能、勃起功能及术后并发症的影响

徐苓傈，刘任平，李 丽，范冬萍

(四川大学华西医院泌尿外科/泌尿外科研究所，四川 成都 610041)

前列腺增生又称为良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)，是中老年男性较为常见的疾病，以排尿障碍为BPH患者最为常见的症状，近年来其发病率有增长趋势，经尿道前列腺电切术(TURP)因有良好治疗效果成为BPH患者的治疗常规[1，2]。有研究指出TURP治疗大体积的BPH时由于操作空间受限，易出现尿失禁、大出血以及膀胱综合征等，最终影响BOH患者的预后存活质量[3]。一直以来临床上多采用开放性手术对大体积的BPH患者进行治疗，但开放性手术创伤较大且并发症多，甚至会影响患者的膀胱功能、勃起功能[4，5]，当前国内有关TURP治疗大体积BPH患者时的临床疗效以及手术安全性仍存在一定争议，本研究旨在分析TURP手术对患者膀胱功能、勃起功能及并发症等的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2017年10月至2018年10月我院收治的50例大体积BPH患者。入选标准：①入院后经超声以及直肠指诊等检查明确为BPH；②前列腺增生体积>100 ml；③患者均存在典型的尿路梗阻症状；④能够耐受本研究中相关手术的治疗；⑤患者及其家属对本研究内容目的知情，签署相关知情同意书。排除标准：①合并有前列腺或膀胱恶性病变者；②既往接受过前列腺手术治疗者；③伴随有泌尿系感染以及尿道狭窄等。年龄59～70岁[(63.69±4.21)岁]，前列腺体积95～115 ml[(106.01±8.05)ml]，病程2～9年[(6.21±1.99)年]。

1.2 方法患者均接受TURP治疗[6]，取截石位，硬膜外或蛛网膜下腔阻滞麻醉，由2名资深主任医师实施TURP，OES100、单极普通连续灌流电切镜(12°光镜，日本Olympus公司生产)、德国Storz电视监视系统、高频电刀等，电气化功率设为220 W，电凝功率设为80 W，压力应小于40 cmH2O，直视下将26 F工作镜置入，对后尿道进行观察，并了解膀胱内情况；首先做好环形标记(在精阜近端约0.5 cm处电凝)再做纵行标志沟(颈口7点至精阜近端处边切边凝)，深达外科包膜：在5～7点汽化电切增生前列腺组织，再分别在12至5点、7至12点将近中央90%前列腺组织切除，最后采用电切环修整前列腺尖部，并将剩余10%前列腺组织电切，如果膀胱颈较高或膀胱颈部有明显纤维环，手术结束前将纤维环切除。术后应用Elick冲洗瓶将膀胱内组织碎块以及血凝块吸尽，收集所有切除的前列腺组织，称重后送病理检查。对于合并有膀胱结石者，切除前需采用气压弹道碎石将结石粉碎并冲出。手术结束后将22F三腔气囊导尿管留置，0.9%NaCl溶液持续冲洗。

1.3 观察指标①手术一般情况，记录患者手术时间、术中出血量、住院时间等手术相关指标；②手术治疗前后膀胱功能变化，治疗前后采用Laborie公司提供的尿动力学检查仪检测两组患者的尿动力学[残余尿量(PVR)、最大尿流率(Qmax)、膀胱顺应性(BC)]。③手术治疗前后勃起功能变化，术前、术后3、6月采用国际勃起功能问卷-5(IEF-5)[7]评估患者勃起功能，IEF-5评分≤21分定义为阴茎勃起功能障碍，评分越高表明患者勃起功能越好。④术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术一般情况50例患者手术时间(95.23±16.58)min，术中出血量(75.06±7.26)ml，住院时间(6.89±2.01)d。

2.2 手术治疗前后膀胱功能变化术后患者PVR较术前明显降低，Qmax、BC较术前明显升高(P< 0.05)，见表1。

表1 手术治疗前后膀胱功能变化

2.3 手术前后IEF-5评分比较术后3、6月患者IEF-5评分较术前明显降低(F=46.988，P< 0.05)，见表2。

表2 手术前后IEF-5评分比较 (分)

2.4 并发症发生情况术后共有6例出现并发症，并发症总发生率12.00%，见表3。

表3 本组患者并发症发生情况

3 讨论

BPH为临床泌尿外科常见疾病，约有20%患者会选择手术治疗，目前临床中已有多种微创手术应用于BPH的治疗中，1920年TURP首次报道于临床中以来，被公认为是BPH患者治疗的金标准，但对于体积较大的BPH患者多以开放式术式(因其有操作期间不受尿道狭窄等因素的影响的优势)为主，研究证实开放性手术治疗体积较大的前列腺增生患者的临床疗效佳[8]，但也有研究指出对于大体积BPH患者应用开放性手术治疗后，患者并发症发生率高达17.3%，输血率约7.5%，存在创伤较大、术中出血量多和并发症多等局限性[9]；而TURP因受手术视野以及操作空间限制，对于体积较大的BPH需先将前列腺以及结石粉碎或切割后方可取出，手术操作较为繁琐，术后易引发一系列并发症，TURP在大体积BPH患者治疗中也一直存在较大的争议[10]，对于大体积BPH患者治疗方式的选择仍是目前困扰泌尿外科医师的难题。

文献报道，支配阴茎勃起的血管神经丛紧贴前列腺和腹部尿道后外侧行走，距离仅数毫米，勃起神经在前列腺部集中于5～7点方向处，一旦术中在5点、7点处将前列腺包膜切穿亦或电灼止血，术后患者出现勃起功能障碍的风险将明显增加[11]；国内外研究均证实外科手术治疗BPH虽能有效缓解患者的临床症状，但同时也会损伤患者膀胱功能[12]。TURP作为BPH患者的治疗常规，2011版BPH诊断治疗指南上指出TURP主要适用于前列腺体积<80 g的BPH患者，但对于技术熟练的手术操作者则可适当放宽对前列腺体积的限制。本次研究中为入选的大体积BPH患者开展TURP治疗，密切观察手术前后患者膀胱功能、勃起功能变化情况以及手术操作的安全性，研究结果显示：本组手术时间(95.23±16.58)min，术中出血量(75.06±7.26)ml，住院时间(6.89±2.01)d，较既往文献报道中的开放性手术的手术时间明显长，但前者的住院时间显著短以及术中出血量明显低，主要是因为开放性手术手术视野不受限制，手术操作较快，但同时造成的手术创伤也较大，而TURP术治疗大体积BPH患者时手术视野不够清晰并且手术操作空间有限，手术操作难度较开放性手术大，因而TURP治疗的手术时间较开放性手术的明显长，但TURP手术创伤较小，表现为术中出血量、住院时间较开放性手术的明显少和短。PVR、Qmax、BC能够有效评估患者膀胱功能，IEF-5评分是判断患者勃起功能的有效量表，本次研究发现术后本组患者的PVR、IEF-5评分较术前明显降低，Qmax、BC较术前明显升高，初步证实了TURP与治疗大体积BPH患者，对患者膀胱功能、勃起功能有一定影响，因而需熟练掌握TURP手术操作步骤以及禁忌证等相关知识，TURP在大体积BPH患者治疗中方可减少对其膀胱功能和勃起功能的影响；此外本研究还发现本组术后并发症总发生率12.00%，表明TURP在大体积BPH患者治疗中并发症发生率不高，或可成为大体积BPH患者一种安全有效治疗方案，与赵力等[13]学者的研究观点大体相似。

值得注意的是，TURP手术应用于大体积BPH患者中，应由经验丰富外科医师(TURP手术例数>300例)操作，并且在TURP手术初始阶段，可应用铲状电极快速有序将大部分前列腺组织切除，避免切除过深，在确保术野清晰的情况下，尽量降低无菌蒸馏水灌注压力(<40 cmH2O)。

基于以上分析，TURP在大体积BPH患者治疗中有一定积极作用，或可作为大体积BPH患者的一种安全手术术式。但同时我们的研究存在样本量较少、缺乏随访的研究以及未涉及与其他手术的对比研究，未来可进一步展开大样本多中心的研究。