目标导向液体治疗对高原世居人群失血性休克术中液体复苏的影响

厉叶林，雍记智，杨 宇，刘丹妮，苏文杰

(1.四川省阿坝藏族羌族自治州人民医院麻醉科，四川 马尔康 624000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院麻醉科，四川 成都 610072)

我国西部存在大面积高原地区，当地气候条件低温，低氧，干燥，紫外线强，世代居住人群会出现一系列生理及病理改变，患者在治疗过程中，低海拔地区使用的很多治疗策略，都需要做针对性的调整。在高原缺氧和低气压影响下，人体内缺氧诱导因子(HIF) 浓度升高，刺激红细胞生成素(EPO) 的合成释放，会表现为红细胞和血红蛋白的代偿性升高[1]，由于对携氧的高要求，高原世居人群对于失血耐受差，容易发生休克，且对液体复苏耐受低，大量快速输液易导致脑、肺组织水肿，右心衰竭等情况发生[2]。由于高原地区医疗条件的限制，既往失血性休克的容量复苏，根据临床经验，血压，中心静脉压等各种方式处理，个体化差异的存在也导致了相关并发症的发生。目前医疗条件的提升及目标导向液体治疗理念的更新让我们有更好的条件进行容量复苏，但目标导向液体治疗在高原患者容量复苏中是否存在优势，文献还无相关报道。本研究拟通过不同复苏目标的对比，探讨目标导向液体治疗在高原人群失血性休克术中液体复苏中是否有显著的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2017年5月至2019年2月，阿坝州人民医院术前诊断失血性休克(肝/脾破裂)行急诊手术治疗患者共48例。纳入标准：世居本地(平均海拔3500米)，术前诊断失血性休克(肝/脾破裂)。排除标准：既往心脏病史(瓣膜病、心梗、心律失常)，呼吸道慢性病史。采用随机数字表法分为A、B两组各24例；两组患者一般情况、术前休克指数、手术时间的差异无统计学意义(P> 0.05)，表1。本研究经阿坝州人民医院伦理委员会批准，患者术前告知相关权利义务并签署同意书。

表1 两组患者一般情况

1.2 麻醉方法所有患者术后均送入ICU。患者入室后，监测心率(HR)、心电图(ECG)和血氧饱和度(SpO2)，建立静脉输液通道。局麻下行桡动脉穿刺置管，监测有创动脉血压，B组患者监测每搏量变异度((SVV)和心脏指数(CI)。研究中两组患者均在气管插管全麻下完成手术，麻醉诱导采用：咪达唑仑0.05 mg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，丙泊酚1 mg/kg和舒芬太尼0.3 μg/kg；术中机控呼吸，调节呼吸机参数，维持PETC0230～35 mmHg。全麻后置入中心静脉导管，监测中心静脉压(CVP)。术中维持：丙泊酚2～3 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.05～0.1 μg/(kg·min)，七氟醚1～2%，按需间断给顺阿0.05 mg/kg维持肌松。两组患者从建立静脉通道开始行液体复苏，A组患者输液目标维持CVP 8～12 mmHg，MAP≥65 mmHg：B组患者维持VV<12%，心指数(CI)>2.5 ml/(min·m2)。综合手术进程，血气结果等使用液体及血制品，并按需给予多巴胺3～10 μg/(kg·min)，维持血压及CI。

1.3 观察指标观察并记录术中液体用量，多巴胺用量，术中尿量，手术前(T1，)手术2 h(T2)，术毕(T3)，术后12 h(T4)、24 h(T5)、48 h(T6)的血乳酸浓度，记录T1、T4、T5、T6患者血肌酐水平；ICU停留时间以及术后一周患者死亡率。

1.4 统计学方法采用SPSS 19软件统计。计量资料以均数±标准差表示，组间、组内比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者乳酸、肌酐的比较两组患者T2、T3时乳酸较T1时显著升高(P< 0.05)，在T4～T6开始出现下降，B组患者T2～T4时乳酸值明显低于A组，差异有统计学意义(P< 0.05)。B组患者在T4～T6时血肌酐水平低于A组，差异有统计学意义(P< 0.05)。见表2。

表2 两组患者乳酸、肌酐的比较

α与T1时比较，P< 0.05；β与A组比较，P< 0.05

2.2 两组患者术中术后情况比较B组患者术中液体入量少于A组、术中多巴胺量多于A组，ICU停留时间低于A组，差异有统计学意义(P< 0.05)。两组患者术中失血量、尿量及术前术后血色素差异无统计学意义(P>0.05)。术后一周内，两组各有1例患者死亡(A组：术后3天，多器官功能衰竭；B组：术后2天，家属放弃治疗)。见表3。

表3 患者术中术后情况比较

α与A组比较，P< 0.05

3 讨论

高原世居藏族长期处于高原低氧低温低气压环境中，人体各个重要系统会出现代偿性改变，其中血常规表现为高血色素、高红细胞压积；而机体储备功能会降低。为了给机体提供足够的氧气满足以满足活动需求，体循环中血量增加，而肝脾等储血器官的储备水平会下降[3]，对失血的代偿能力降低，低于平原地区的失血量，就可以导致失血性休克的发生，对于平原患者的正常血色素水平，在本研究对象人群中就可导致明显休克的发生。早期积极的容量复苏，在救治过程中，有重要意义[2，4]。而长期缺氧导致肺动脉压增高和心输出量增高，对液体复苏的耐受力下降，按平原方法输液容易导致肺水肿和心力衰竭[2，5]。面对这些问题，采用目标导向液体治疗，有更显著的临床意义。

在容量评估的参数中，CVP容易受到胸腔内压力，血管充盈程度和心肌收缩力等的影响，且高原世居人群的心血管系统慢性改变，导致肺动脉压升高，心脏做功增加的状态。在此情况下我们采用的CVP指标作为容量复苏的标准，可能存在缺陷。导致而近年也有研究认为压力指标并不能很好反应血容量的状态[6]。SVV通过动态的收缩期动脉压力波形差值变化，分析容量情况，结合CI数值，目前认为是更好地反应机械通气情况下容量状况的指标[7]。

本研究中，两组患者的复苏方式均达到了有效维持术中循环的效果。在液体复苏过程中，两组患者术中都出现了血乳酸值上升的过程，考虑原因为：容量复苏对微循环的逐渐改善，积蓄于末梢的无氧代谢产物重新进入循环所致。在本研究结果中，在多个时间点，B组患者的乳酸、肌酐水平明显低于A组，说明采用SVV和CI指导的液体复苏，对于维持有效循环血容量，改善微循环，提高肾脏灌注有更积极的作用。吴泽伟等[8]研究显示SVV指导的失血性休克休克容量复苏，液体入量明显减少，与本研究结果相符，有指针的减少液体入量，结合血管活性药物使用，同样适用于高原世居人群失血性休克时的容量复苏。B组液体复苏策略下，患者在ICU停留的时间明显缩短，节约医疗资源，减少患者花费，有积极的社会意义。

孟改革等[9]的研究结果认为因肾脏自身的血流调节能力强，SVV导向的液体治疗对术后肌酐水平无显著影响，结论与本研究所示不符，可能由于高原低氧环境肾血流慢性改变有关，可作为下一步的研究方向。本研究不足之处在于受限于当地医疗条件和经济状况，未能纳入更多的实验指标观察；研究未能进行中远期预后观察，因大部分研究对象来自牧区草原，随访困难。需在将来的研究中加强完善。

综上所述，SVV和CI导向的液体治疗，在高原世居人群失血性休克复苏过程中有积极的意义，有利改善术中循环，促进患者康复。